郝伟麻醉失误的防范及麻醉安全

,天津市第五中心医麻醉科郝伟,浅谈麻醉安全,病人安全是麻醉永恒的主题,你想过吗？,腹部巨大肿瘤切除术,困难气道的处理,出生3天（ 2.2 kg）新生儿手术,麻醉医生面临的挑战,手术复杂、风险性越来越大-外科对麻醉要求高，依赖性强。生活质量要求越来越高-麻醉不能有失误。年龄愈来愈大、并发症越来越多- 病人安全、结果要好，标准要高 麻醉要恰到好处,美国已解决的麻醉医疗纠纷（ 4000例, 1980S-1995年）,1、呼吸系统 24%2、神经损伤 15%3、仪器设备相关 10%4、心血管系统 11% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,2012年我麻醉科不良事件,非预期事件共30例，其中变更麻醉方式11例（手术时间延长8例，麻醉原因3例，3季度后仅2例手术原因）全麻药误入骶管1例口腔科手术术中患儿重度饱和度下降1例 急诊插管误吸继发呼吸道梗阻1例 全麻患儿术毕眼周红肿1例 全麻诱导后循环剧烈波动，诱发心律失常，手术暂停1例,全麻诱导后气管插管困难1例 ，停手术静脉给药术后患者椎体外系反应1例术中粘膏固定造成皮肤缺损1例麻醉中出现氧饱和度重度下降1例 术中输液发现液体变色1例全麻术后患儿躁动不安1例气管插管后发现麻醉机不能正常工作1例腰麻术后右大腿外侧皮感觉异常1例 全麻后声音嘶哑1例 麻醉机不能正常使用1例过敏性休克导致手术暂停1例 神经阻滞发生局麻药中毒2例 麻醉前突发频发室早1例口腔手术术中脱管1例,变更麻醉方式11例药物相关：6例呼吸系统：3例循环系统：2例皮肤损伤：2例困难气道：1例麻醉设备相关：3例（挥发罐）麻醉并发症：2例,2013年我麻醉科不良事件,非预期事件共13例，其中变更麻醉方式10例（手术时间延长1例，麻醉效果差2例，麻醉操作失败1例，局麻改2例，患者术前准备不善或不配合4例）气体误入液路1例，局麻药中毒1例 中心静脉穿刺误入动脉1例,2013年与2012年不良事件,相比：呼吸、气道药物设备并发症循环操作 原因：术前准备，药品、设备制度，监测管理更新与到位,麻醉失误的原因？,麻醉失误的原因(1),麻醉准备不充分 未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险也未考虑相应对策。条件不足不能轻言麻醉： 通气、监护、液路！,麻醉失误的原因(2),麻醉选择不当时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正 并存重要脏器功能未改善 心梗后6个月内择期手术 婴幼儿呼吸系统感染未控制方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚等人员选择不当,麻醉失误的原因(3),麻醉操作失误气管插管误入食道，一侧支气管硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔 广泛硬膜下阻滞或全脊麻局麻药注入血管中毒臂丛阻滞致全脊麻手术因素反射、气栓、脂肪栓操作损伤：牙齿、脊神经,麻醉失误的原因（4）,麻醉管理不当呼吸抑制，呼吸道不通畅，呕吐误吸气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气过分依赖监测仪仪器设备不熟，未掌握麻醉机、呼吸机性能未严密监测病人术后拔管时机不当输液输血不足或过量,麻醉失误的原因（5）,人为原因责任心不强专业知识缺乏性格缺陷,麻醉失误的原因（5）,责任心不强气管导管扭折、脱管、接头断开等没发现钠石灰失效用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、 配伍禁忌药物混用离开术间气体连接错误，N2O当O2,麻醉失误的原因（5）,专业知识欠缺 “艺高人胆大”、“无知更胆大”硬外穿刺：勇敢往前进硬外联合腰麻：L1间隙以上穿刺!呼吸抑制，不给呼吸支持监测、液路不建立就敢腰麻没有困难气道的准备,麻醉失误的原因（5）,专业知识欠缺 知识面窄：有内分泌疾病的全麻问题？血气的指标都是什么意思？平时常用药什么继续用、什么停？SPO2 下降的原因？（呼吸、循环！）维持血压的目的是什么？（Balance),麻醉失误的原因（5）,性格的缺陷： 要有自信心 过分自信不应该 自己跟自己过意不去,麻醉失误的原因（6）,仪器、设备的因素 是否合理正确使用完好的麻醉设备和监测仪器但有两种现象值得重视：过度依赖和相信现代化仪器设备，不客观分析、忽略或放弃对病人的直接观察。不重视必要的麻醉、监测和抢救设备的配备，冒然实施麻醉，一旦出现险情，后患无穷。正确、合理、科学使用，才能有效提高安全性。,具体实例（1）,全脊髓麻醉 下夜班麻醉医师临时加班做高胸段硬膜外阻滞麻醉，当时该院麻醉机不够一间手术室一台，麻醉后不久病人意识丧失，继之呼吸心跳停止。虽心肺复苏成功，终因大脑缺氧时间较长而成植物人。,硬膜外阻滞麻醉，穿刺过程中刺破蛛网膜，退针至硬膜外腔置管，术中各种指标正常，约在手术结束前50分钟注射布比卡因利多卡因的混合液4ml ，手术结束前10分钟为预防蛛网膜穿破后出现的头痛，经硬膜外导管注入生理盐水20ml后撤离监护仪。在准备护送病人回病房时，病人突然出现口唇紫绀、大动脉波动消失，随即进行心肺复苏，但最终成植物人。,具体实例（2）,具体实例（3）,患儿、2岁，睾丸鞘膜积液，2天前发生过感冒，外科医生要求手术，在 术中发生缺氧死亡 。,具体实例（4）,一例髂窝包块患者，术前APTT80秒，麻醉科要求复查凝血功能，主刀医生不同意，而要手术，麻醉选择全麻，术后8小时发生广泛渗血、严重休克，立即进入手术室抢救，在ICU发生ARDS。,具体实例（5）,功能性甲状腺肿瘤病人，右侧甲状腺 643cm ，但左侧缺如。全麻诱导，先后插管数次，历时约80 分钟均未成功。后行气管切开后，自导管内涌出大量黄色液体。给予大量甲基强的松龙和白蛋白等，结合体位引流及正压通气等，三日后拔管。病人一个月后再次手术，发现该病人的气管受压、右移。原因分析为术前各项检查不完善，未做X 线检查。,具体实例（6）,某乡级医院实施胆囊手术，硬膜外阻滞麻醉的平面控制不佳。改为全身麻醉，气管插管后行机控呼吸。心率达 180 次/min 血压 220/110mmHg，经仔细盘查得知该麻醉机内的纳石灰已近一年未予更换，险些酿成重大事故。,具体实例（7）,一例饱胃的剖宫产手术，胎心很好，宫缩也不十分剧烈，产科医师建议立即手术。行连续硬膜外阻滞麻醉，病人出现频繁呕吐，虽未出现险情，毕竟给病人造成一定的痛苦,具体实例（8）,a.男性38岁，肥胖，T9硬外穿刺损伤神经根(西安) b.导管断入硬膜外腔(2cm-10cm),具体实例（9）,将麻醉复合液（含肌松剂）误当5G.S滴回病房 呼吸停止,具体实例（10）,无痛人流(宫腔镜手术)-丙泊酚病人死亡 只有小手术, 没有小麻醉,麻醉失误的防范,提高安全意识 严格执行规章制度熟悉设备性能 提高自身素质,防范措施（1）,提高安全意识： 病人安全是首位 手术有大小，麻醉无大小 麻痹是安全的大敌 重视人员基本素质，配置必要设备,防范措施（2）,严格执行规章制度：术前防视，术前讨论严格掌握适应证严格按操作常规任何麻醉都要准备麻醉机查对和交接术后随防,防范措施（3）,掌握设备性能：麻醉机： 监测仪：#项目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #各项指标的含义 #局限性,防范措施(4),提高自身素质：人是最主要的有准备的头脑清醒的头脑聪明的头脑,一起重