医疗安全不良事件报告、流程、奖惩制度

1 医疗安全 不良 事件主动报告制度 流程及激励措施医疗安全 不良 事件主动报告制度 流程及激励措施 医疗安全 不良 事件报告是发现医疗过程中安全隐患 防范 医疗事故 提高医疗质量 保障医疗安全 促进医学发展的重要措 施 为达到卫生部提出的患者安全目标 依据国务院 医疗事故处 理条例 卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 卫医管发 2011 4 号 医疗机构管理条例 等法律 法规 建立主动报 告医疗安全 不良 事件系统并落实实施 结合我院实际 制定本 制度 一 目的 规范医疗安全 不良 事件的主动报告程序 增强风险防范意 识 及时发现医疗不良事件和安全隐患 将获取的医疗安全信息进 行分析 反馈 并从医院管理体系 运行机制与规章制度上进行有 针对性的持续改进 二 适用范围 适用于本院发生的医疗安全 不良 事件的主动报告 但药品 不良反应 事件 医疗器械不良事件 输血不良反应 院内感染个 案报告需按特定的报告表格和程序上报 不属本医疗安全 不良 事件报告内容之列 范围详见附件一 三 医疗安全 不良 事件的定义和等级划分 一 定义 医疗安全 不良 事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过 程中 任何可能影响患者诊疗结果 增加患者痛苦和负担 甚至造 成人身财产安全危机 以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件 二 等级划分 医疗安全 不良 事件按事件的严重程度分 4 个等级 2 I 级事件 警告事件 非预期的死亡 或是非疾病自然进 展过程中造成永久性功能丧失 II 级事件 不良后果事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活 动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 III 级事件 未造成后果事件 虽然发生了错误事实 但 未给患者机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需任何处理 可完全康复 IV 级事件 隐患事件 由于及时发现错误 但未形成事实 四 医疗安全 不良 事件的报告原则 一 I 级和 II 级事件属医疗质量安全事件 属于强制性报告 范畴 实行逢疑必报的原则 具体应遵照国务院 医疗事故处理条 例 卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 以及我院相关规定 执行 不得瞒报 漏报 谎报 缓报 二 III IV 级事件报告具有自愿性 保密性 非处罚性和 公开性的特点 l 自愿性 医院各科室 部门和个人有自愿参与 或退出 的 权利 提供信息报告是报告人 部门 的自愿行为 2 保密性 该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的 信息完全保密 报告人可通过网络等多种形式实名或匿名报告 相 关职能部门将严格保密 3 非处罚性 报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据 4 公开性 医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示 分享医疗安全信息及其分析结果 用于医院和科室的质量持续改进 公开的内容仅限于事例的本身信息 不涉及报告人和被报告人的个 人信息 3 五 相关人员 部门 科室的职责 一 医务人员和相关科室 1 识别与报告各类医疗安全 不良 事件 并提出初步的质量 改进建议 2 知晓医疗安全 不良 事件报告制度及流程 接受相关制度 及流程的教育与培训 3 相关科室负责落实医疗安全 不良 事件的持续质量改进措 施的实施 二 医务处 l 指派专人负责收集医疗安全 不良 事件 并对事件进行核 查 汇总 统计和分析 2 对有关诊疗的医疗安全 不良 事件 进行了解和沟通 作 出初步分析 并在 10 个工作日内反馈给相关科室 提出改进建议 3 如事件的发生涉及其他职能科室 或需要其他职能科室协调 整改的 医务处负责将事件反馈给相应职能部门 并将反馈意见记 录于医疗安全 不良 事件登记簿 4 负责向上级卫生行政部门网络直报医疗安全 不良 事件 5 每个季度将发生频率较高 每月或数月发生一次 的医疗安 全 不良 事件及所有重大不安全事件进行汇总 组织相关部门或 科室对发生的根本原因进行分析讨论 并提出改进建议 必要时上 报医疗质量与安全管理委员会 或医院办公会 讨论 指导相关部 门或科室采取防范措施 6 负责对全院医务人员进行医疗安全 不良 事件报告知识培 训 三 护理部 1 指派专人负责收集有关护理的医疗安全 不良 事件 并对 事件进行核查 汇总 统计和分析 4 2 对全院上报的护理医疗安全 不良 事件 进行了解和沟通 作出初步分析 并在 10 个工作日内反馈给相关科室 提出改进建议 指导科室采取防范措施 3 负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训 四 其他职能科室 如保卫科 后勤设备科 门诊部 预防保健科 输血科等部 室 科 应对涉及本部门的事件及时进行分析 处理 提出整改 措施并实现持续改进 五 医疗质量与安全管理委员会 1 每季度讨论医务处提交的医疗安全 不良 事件 并制定相 关事件的质量持续改进措施或建议 2 根据事件的性质 是否主动报告 报告的先后顺序以及事件 是否得到持续质量改进等方面 给予报告的个人或科室一定的奖励 建议 六 医疗安全 不良 事件的上报方式 院内上报可填写医疗安全 不良 事件报告表 紧急情况下可 先采用电话上报 事后补报并填写有关信息 七 医疗安全 不良 事件的上报及处理流程 附件一 一 发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全 不良 事件时 当事医务人员除立即采取有效措施 防止损害后 果进一步扩大外 并立即向所在科室负责人报告 二 上报流程 I lI 级事件 当事人员或科室负责人应立即向医务处或护理 部 夜间 节假日向医院总值班 电话报告 并组织当事人员在事 后 2 小时内填表补报相关信息 III 级事件 报告人在事件发现之时起 3 个工作日内填表上 报 5 三 处理流程 l 医务处 护理部接到报告后 如属 I II 级事件 经核实后 应立即组织相关人员采取措施 防止损害扩大 并同时向分管院领 导报告 如构成重大医疗质量安全事件或医疗事故 将按卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 医疗事故处理条例 及我院 重大医疗安全事件及医疗事故的防范预案和处理程序 等法律法 规及规章制度执行 逐层向相应的卫生行政部门上报及处理 如属 III IV 级事件 应及时了解事件经过 提出整改意见及建议 如 事件涉及其他职能部室的 应向其反映情况 由该部门提出整改措 施 医务处 护理部负责将反馈意见记录 并协调处理 2 各科室发生或发现医疗安全 不良 事件后 应自行组织科 内会议 查找原因 提出整改措施 并结合医务处 护理部或其他 职能部室提出的意见和建议进行改进 八 激励措施 一 主动报告的奖惩机制 1 对于主动报告医疗安全 不良 事件的科室或个人 根据报 告的先后顺序 事件是否能促进质量改进 给予相应的奖励 2 科室年报告例数超过编制床位数 l5 的 在年终先进集体 评选中作为积极因子体现 超过 20 并且促进制度或流程改造的 年终给予奖励绩效管理积分 60 分 3 在不良事件上升为纠纷前主动报告的个人或科室 医疗质量 与安全管理委员会将根据情况对当事人酌情减轻或免