吞咽障碍的临床治疗

吞咽障碍的临床治疗,湖北省中医院推拿科/康复医学科丁 勇,定义,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。,正常吞咽过程,口腔期,咽腔期,食道期,吞咽障碍常见症状,吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳饮食或饮水时发生哽噎食物粘着于喉咙内的感觉喉咙内有块状物的感觉在吞咽时可能会有疼痛症状原因不明的肺炎，且反复发生,影响吞咽能力的因素,疾病结构异常药物影响焦虑、抑郁环境因素改变,评估,评估过程 摄食前评价 摄食时观察 实验室(功能性)检查评估方法 吞咽障碍临床检查法 口腔功能评估 吞咽功能评估 反复唾液吞咽试验 饮水试验 摄食-吞咽过程的评估,临床功能性检查,食道吞钡造影检查（Barium Esophagram）气钡双重食道造影检查（Air Contrast Esophagram）吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查（Video floroscopicSwallowing Study，VFSS）吞咽障碍诊断的金标准吞咽电视内窥镜检查（VideoendoscopySwallowing Study，VESS）测压检查（Manometry）咽部荧光核素扫描检查（Bolus Scintigraphy）超声波检查（Ultrasonography）表面肌电图（Surface Electromyography，sEMG）,吞咽障碍VFSS表现,滞留(Pooling)吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况时序及协调性(timing & coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流误吸、渗漏(aspiration , Penetration)渗漏: 食物或液体进入喉前庭。误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道、肺,环咽肌功能障碍(Cricopharyngeusdysfunction,CPD),环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛表现形式:松弛/开放缺乏松弛/开放时间不当松弛/开放不完全发生率 脑干病变中由于CPD引起的吞咽障碍高达80% Martino R, et al. Stroke, 2005.,传统康复 现代康复,治疗,传统康复,理论基础经络学说,直接经过咽喉部的经脉：任脉“起于中极之下. . 循腹里，上关元，至咽喉” ，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本散舌下” ，足阳明胃经“其支者，从大迎前下人迎，循喉咙” ，足少阴肾经“其直者. . 入肺中，循喉咙，挟舌本”,足厥阴肝经“挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙后” 。 另外，其他经络通过表里关系、衔接关系或直接或间接与以上经脉相通；还有部分腧穴由于其位于或靠近咽喉部，为具有“近治作用”的腧穴；此外，还有部分经外奇穴经长期的实践证明有着特殊的治疗作用，像夹廉泉等。,传统康复,推拿针灸中药,推拿,穴位按压 取风池、翳风、百会、四神聪、廉泉、水沟、合谷、丰隆。采用持久、力匀、柔和的手法按压上述穴位，使之产生酸、麻、重、胀等得气效应。每日按压2次，每次每穴位按压5 min，6 d为1个疗程。,针灸,1.头针疗法 取人中、百会、四神聪、双侧运动区、角孙、太阳、风池、完骨、翳风、哑门、风府、阿是穴等配内关、三阴交 ，人中穴针尖朝向百会，频频捻针，以患者双眼角出泪湿润为度。,针灸,2.项针疗法（1）项丛五针(风府、双风池、双翳风)为主穴，急性期配廉泉、外金津玉液；慢性期配颈1-5夹脊、完骨、廉泉、外金津玉液。（2）配合针刺水沟、合谷、通里、丰隆。 每天1次，10次为1个疗程。,针灸,3.舌针疗法点刺金津、玉液针刺舌三针，用23寸毫针向舌根方向斜刺115寸（廉泉穴上0.5寸为第一针，又称上廉泉，左右旁开1寸为第2.3针）双侧合谷，用225寸毫针，直刺l寸，用捻转及提插复合手法快速行针，留针2030分，行针后嘱病人练习吞咽动作。 每天1次，10次为1个疗程。,针灸,4.耳针疗法取体穴配耳穴治疗体穴取天突、丰隆、水沟、合谷、通里、丰隆。耳穴取神门、交感、皮质下、食道、贲门，先用探棒在穴区找压痛点，用5分毫针进针，留针30min，两侧交替针刺。 每天1次，10次为1个疗程。,针灸,5.咽后壁点刺法 选用34寸芒针，点刺悬雍垂两侧之咽后壁，每侧35点，可有少量出血或无，不留针。配穴为风池、翳风、内关、天突、水沟、合谷、丰隆。 每日1次，10次为1疗程，,针灸,6.电针疗法电针刺增音(甲状软骨两侧凹陷处)，扶突透人迎治疗,双增音穴一对电极，双侧扶突透人迎一对电极，用低频连续波，留针2030min。 每天1次，10次为1疗程。,7.针药配合法针刺开窍利咽法和开窍取嚏散治疗主穴：风池、新设、颈百劳、天牖、三阴交、内关，平补平泻得气后留针30min。取嚏散：水蛭、皂角、菖蒲、细辛、冰片，以2：2：2：2：1比例配制成细末，取散少许撮鼻吸入取嚏，每日3次，2天为1疗程，针刺前应用。,8.水针疗法维生素B1和磷酸川芎嗪混合液穴位注射治疗主穴：廉泉、天柱(双)、哑门，痰多配穴丰隆(双)、足三里(双)；胸闷配穴内关(双)；腹满配穴足三里(双)。选用lOml注射器和五号注射针头，廉泉穴针尖向舌根方向刺入，针感至舌体后注药，天柱、哑门针感放散至颈部及头颈后注药，每天1次，7次为1个疗程。,9.背俞穴埋线法背俞穴埋线 心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞，10日埋1次，共治疗3次。针刺风池、完骨、舌三针。舌面及金津、玉液点刺放血。,中药辨证治疗,气虚血瘀：症见吞咽困难，饮水返呛，或语言不清，或强哭强笑，伴有面色晄白，气短乏力，舌淡苔白，脉细弱或细涩。治则：益气养血，活血利咽。方用补阳还五汤加减：黄芪30g，地龙、归尾各15g，赤芍12g，川芎、桃仁、红花、桔梗、白术、木蝴蝶各10g，甘草6g。阴虚血瘀：症见吞咽困难，饮水返呛，或语言不清，或强哭强笑，伴有口干咽燥，手足心热，舌红绛或暗红，苔薄少津或少苔，脉细弦或细弦而数。治则：滋阴活血利咽。方用会厌逐瘀汤加减：生地黄15g，玄参、麦冬、赤芍各12g，桃仁、红花、桔梗、川芎、当归、杏仁各10g，枳壳、甘草各6g。痰瘀互结：症见吞咽困难，饮水返呛，或语言不清，或强哭强笑，伴有口黏多痰，口角流涎，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔白或白腻，脉弦滑或沉涩。治则：化痰通络，活血利咽。方用化痰通络汤加减；白芥子、石菖蒲、郁金各15g，鸡血藤、丹参各30g，水蛭、白术、川芎、桔梗各10g，甘草6g。,现代康复,1.药物治疗 溴吡斯的明60mg tid2.基础训练(口、颜面功能训练) 可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等3.电刺激治疗 可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分, 如VitalStim等4.扩张治疗 解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难5.摄食直接训练 改良姿势或食物质地以减少吞咽困难,口、颜面功能训练,1.感官刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉,口、颜面功能训练,2.口部运动体操 内容 口唇及面颊运动牙、颞颌关节运动舌头运动 疗程最少两星期每日4-5次，每次5-10分钟,3.特殊辅助方法 (1)门德耳森手法 (Mendelsohn Maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：进食一小口食物咀嚼吞咽以食指及拇指将环甲骨上推,口、颜面功能训练,(2)声门上吞咽 (Supraglottic Swallow)目的：增加病人气管的保护步骤：吸一口气及维持着进食一口食物吞咽呼出口气及咳嗽再吞一次呼吸,口、颜面功能训练,(3)用力吞咽及干吞(Effortful Swallow)多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物,口、颜面功能训练,作用价值可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显可作为综合治疗的重要组成部分, 如VitalStim等适应证神经性吞咽障碍癌症(头、颈、肺) 放疗前、中、后肌肉障碍(环咽肌)注意事项电极放置至关重要,电刺激治疗,电刺激器操作及技术参数电极按要求贴于不同解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌)采用双向方波，波宽700ms固定频率范围在30-80HZ刺激强度5-11mA(0-25mA峰值电流输出，可调电流)边刺激边做空吞咽或边进食,VitalStim电刺激治疗,最常用的放置, 98%可采用,伴有原发性会厌谷滞留和喉部移动功能障碍的患者,大多数咽部及喉部运动缺陷,治疗口腔期吞咽困难,结合间接训练,唇、舌、软腭功能训练冰刺激咽反射吞咽的模式训练咳嗽反射训练,扩张治疗,概念 采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难。适应症中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织的放射性纤维化,方法用不同直径的管子, 通过食管上括约肌, 使环咽肌逐渐扩张, 使之张开。通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行扩张管种类水银扩张管气囊扩张管扩张管直经成人 60 mm儿童 48 mm,传统扩张治疗工具,水银扩张管,气囊扩张管,导尿管球囊扩张术,球囊扩张术 一般由医生、治疗师、护士合作完成此项治疗操作。扩张前准备： 14号乳胶导尿管一条、 水半杯、 10ml注射器一个。 扩张前先用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性.术后给予地塞米松+-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。,扩张前准备,扩张的程序：操作步骤,插管 确定经食道入口并完全穿过环咽肌 （约30 cm) 注水6-7ml 拔出管有卡住感觉 抽出适量水 （如球囊内剩 2ml）后上提 自觉有滑动感觉， 拉出适当长度后再注适量水 上下轻轻移动 充分扩张狭窄的部位,X光造影下定位、标记,环咽肌下缘定位造影： 76泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。,环咽肌球囊扩张时定位造影： 76泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。,病例1：,治疗前： 进食糊状食物，可见环咽肌开放不全(部分失驰缓)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反复多次吞咽后, 少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，食物进入食道入口后的流线变细，并有中断，如箭头所示。此外，可见咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷有食物滞留和残留。,治疗后： 15次球囊扩张术后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线连续，未见中断，误吸消失。,2017/12/18,病例2：,治疗前: 进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留, 咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线。,治疗后: 4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。,2017/12/18,禁忌证与注意事项,严重痴呆并不停说话的患者由于使用鼻饲管而严重返流的患者药物中毒所致吞咽困难的患者带有心脏起搏器的患者慎用癫痫发作患者慎用带有其他植入电极的患者慎用不要在主动运动禁忌处使用不要直接在肿瘤或感染区域使用不要直接在颈动脉窦使用电极,摄食直接训练,食物的形态及选择,稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固体：烂饭、软面包、米饭等固体：饼干、坚果等,进食时注意事项,缓慢地进食一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量进食后用水冲去咽喉积聚物兼顾食物的色、香、味及温度等空吞咽与交互吞咽尽量鼓励患者自己进食跟食物一起处理药物药片磨成粉状或加入糊状或饮料内药水加入凝固粉,流质稠度配方,凝 固 粉 调 配 食 物 示 意 图,改善坐姿、头位,低头收小气管入口扩大会厌谷容积使咽后壁推前使食物尽量避开气管入口处,仰头可靠重力把食物带入食道加速食物由口腔至咽喉的时间 转头至患侧避免食物自患侧滑下掩盖患侧的梨状窦 转头至健侧使食物自健侧至食道,改善坐姿、头位,转头至患侧,转头至健侧,身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食道重力帮助良好的身体对线 半坐卧位至少床头抬高30度以上,改善坐姿、头位,现代康复总结,球囊扩张术可有效解除环咽肌痉挛；低频电刺激治疗直接刺激咽部肌群，强化肌肉力量，加强球囊扩张术的治疗作用；口腔的功能训练是进食的必要基础；专业的进食指导，选择适合的进食体位, 食