神经系统功能监测与评估

,神经系统功能监测与评估,意识的主观判断,分级描述：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷评分系统昏迷评分：GCS、GCS-P、GLS镇静-躁动评分卒中评分,嗜睡,是轻度的意识障碍。病人处于持续地睡眠 状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能 正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟 钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊,其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,昏睡,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。,昏迷,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,Glasgow Coma Scale,1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立包括对睁眼、语言和运动的评价,Glasgow Coma Scale,GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等对光反应灵敏在自然光线下直径约为25mm，平均为34mm 。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。有机磷农药中毒,异常瞳孔,两侧瞳孔大小不等:提示脑疝形成。早期患侧瞳孔略微缩小，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定。瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜：提示中脑受损。,异常瞳孔,双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失：提示桥脑损伤。异常瞳孔要注意排除以下情况：动眼神经麻痹、眼球局部受损、虹膜睫状体炎、用药的影响。,运动系统检查,感觉系统检查,反射系统检查,神经系统功能评估,运动系统检查肌容积、肌张力,一、肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。,运动系统检查肌容积、肌张力,二、肌张力 肌张力 (muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。1、肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。痉挛性：又称折刀样肌张力增高。见于锥体束损害。强直性：可见于铅管样肌张力增高、齿轮样肌张力增高。见于锥体外系损害。2、肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。,运动系统检查肌力,肌力 肌力是指肌肉的收缩力。肌力分级：采用05级的六级分级法 0级完全瘫痪。 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。 3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。 4级能作抗阻力动作，但较正常差。 5级正常肌力。,感觉系统检查浅感觉,1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。 2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。3.温度觉：用盛有热水(40 50)或冷水(510)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。,感觉系统检查深感觉,1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。 临床意义：运动觉和位置觉障碍说明传导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损。,感觉系统检查复合感觉检查,1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。 临床意义：皮肤定位觉障碍见于皮质病变2.两点辨别觉：病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。正常值指尖为24mm，手背23mm，躯干67mm。临床意义：两点辨别觉障碍见于额叶病变,感觉系统检查复合感觉检查,3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。 临床意义：图形觉障碍提示为丘脑水平以上的病变。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。 临床意义：实体觉缺失可见于皮质病变。,反射系统检查浅反射,1.角膜反射（oorneal reflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。临床意义：角膜反射减弱或消失见于三叉神经第一支损害，面神经病变，大脑半球病变。,反射系统检查浅反射,2.腹壁反射(abdominal reflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘 (T7 8)、脐孔水平(T9 10)及腹股沟上(T11 12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。 临床意义：见于锥体束有损害、有偏侧型舞蹈病或者锥体外系统疾患的患者,反射系统检查浅反射,3.提睾反射(cremasteric reflex)反射中心L12。与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。 临床意义：双侧反射消失见于腰12节病变，一侧反射减弱或者消失见于锥体束损害。,反射系统检查浅反射,4.肛门反射：反射中心S45。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。 临床意义：肛门反射减弱或消失说明有双侧锥体束或马尾神经损害。,反射系统检查深反射,刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。,反射系统检查深反射,肱二头肌腱反射患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。临床意义：肱二头肌反射是由肌皮神经传入，经颈髓5-6，仍由肌皮神经传出。肱二头肌反射异常，提示上述反射弧有损害。,反射系统检查深反射,肱三头肌反射患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。临床意义：肱三头肌反射的反射弧的反射中心在颈6-7节，由桡神经传导。肱三头肌反射异常，提示上述反射弧有损害。,反射系统检查深反射,桡骨骨膜反射患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。临床意义：见于颈髓5-6的病变。,反射系统检查深反射,膝反射坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。临床意义：膝反射减弱或消失最常见于脊髓或周围神经性病变。反射亢进为上运动神经元瘫痪的体征，见于甲亢、破伤风、低钙抽搐，精神过度紧张也可出现。,反射系统检查深反射,1.Babinski巴宾斯基征 被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。阳性反应为拇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。临床意义：椎体束病损，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制而出现的异常反射。,反射系统检查深反射,2.Oppenheim奥本海姆征 医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。3.Gordon戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。临床意义：奥本海姆征和戈登征阳性是锥体束损害时最重要的体征。,反射系统检查深反射,4.Hoffmann霍夫曼征为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检