肩难产

肩难产,肩难产的发生率因诊断标准不同而变化。例如Grass等报道在多伦多总医院11000例阴道分娩中0.9%被诊断为肩难产。但真正的肩难产者仅发生24例。其诊断是除了由于接生手法本身需要向下牵引和外阴切开外，还需要采取一定的手法娩出胎肩。严重的新生儿产伤仅见于需一种特殊手法助娩的肩难产。根据目前的报道，肩难产诊断仅限于需一种特殊接生手法的分娩者，发生率介于0.6%-1.4%之间。,有证据表明近20年肩难产发病率有增加趋势。这大概与出生体重增加有关。MODANLON等调查表明，肩难产的新生儿较未发生肩难产的巨大儿有更明显的肩头不称和胸头不称。肩难产的发病率增加也可能部分由于对此类病例重视相对增加。,有人批评应用接生手法定义肩难产。在估计要发生肩难产的分娩中，可能预防性的应用了一种或更多手法，但却没有肩难产诊断的记录。在其他的病例，一两种接生手法可使肩难产迅速消失而诊断无法证明。Spong等试图通过观察250例非选择性分娩，观察从头娩出至肩娩出，以及分娩结束的时间间隔来客观的定义肩难产。其结果是使用产科接生手法而定义的发生率较以前报道为高，仅一半为临床医生诊断。在正常分娩，头躯体分娩娩出时间为24s，相比之下肩难产者为79s，研究者建议如头躯体娩出时间超过60s即可诊断为肩难产。,母体并发症,产后出血通常因为子宫收缩乏力引起，也会由于阴道和宫颈撕裂造成，这是最主要的危险。由于剖宫产引起的产褥感染也是需要注意的问题,胎儿并发症,肩难产和胎儿病率和死亡率明显相关。Gherman等总结285例肩难产，25%伴有胎儿损伤。臂丛神经损伤最常见，占2/3。58%锁骨骨折，17%肱骨骨折。1例新生儿死亡，4例婴儿永久性臂丛神经损伤。在本组病例中，几乎一般肩难产都需要操作助娩，如Woods手法，外加McRoberts步骤，力求使嵌顿的肩松解。然而与单独用McRoberts法相比，直接进行胎儿操作与胎儿损伤发病率升高无关。,臂丛神经损伤,臂丛神经损伤可存在于臂丛神经的上半部和下半部，这是由于胎儿前肩娩出过程中对臂丛神经向下牵拉所致。臂丛神经麻痹C5-6或C7脊神经的损伤，表现为肩和手臂肌肉瘫痪所致的延展至肘部的悬臂。较低位置的脊神经（C7-T1）损伤通常合并其上部神经的损伤导致包括爪形手在内的瘫痪。Hardy研究了36例臂丛神经损伤的新生儿的预后，其中仅有10例发生于肩难产，还有2例是破宫产分娩，这些儿童中近80%到第13个月完全恢复，手部无感觉或运动障碍。Jennnetthe、Gherman等证明臂丛什么损伤在分娩前就可发生。,锁骨骨折,锁骨骨折相当常见，Parkland医院经阴道分娩的新生儿0.4%发生锁骨骨折。这样的骨折虽然有时和肩难产有关，但通常没有任何临床事件可预测其发生。游离性锁骨骨折不可避免也无法预测，不带来临床后遗症。,肩难产的与预测及预后,在过去的20年中，有关肩难产预防的想法有了很大的进展。20世纪70年代剖腹产手术的应用迅速增加，人们希望某些危险因素可用于证明经腹分娩产妇会避免肩难产。80年代这种倾向已显而易见，但剖宫产率过高。倾向和预防肩难产并不容易，虽然有几种在统计学有显著意义的危险因素，但在实际中难以事先预测。,危险因素,一些产妇在分娩期以及胎儿的特征与肩难产的发生有关。已知的母亲的危险因素包括肥胖、多产和糖尿病，这些因素均可导致胎儿体重增加。例如，keller证实了7%合并妊娠糖尿病的孕妇发生肩难产。与此相似，过期妊娠与肩难产有关可能是因为其胎儿在妊娠42周以后仍继续生长。,分娩期与肩难产有关的合并症是中位产钳及第一产程和第二产程延长。然而McFarland等用对照研究发现第一产程和第二产程异常并不能预测肩难产。,肩难产史,Smith等证实42例肩难产孕妇中有5例再次发生。其中7例在以后的妊娠中胎儿体重进一步增加。但只有2例再次发生肩难产。Baskett和Allen报道再次肩难产发生率更低。（1%-2%）,总结,根据美国预防研究组规定的循证医学研究分类，美国妇产学会对所有的研究进行了回顾性分析。其结论是目前的证据支持一下的观点：1.由于缺乏准确方法识别，对大多数肩难产病来讲很难确定哪一个胎儿发生此并发症，因而无法预测和预防。,1.由于缺乏准确方法识别，对大多数肩难产病来讲很难确定哪一个胎儿发生此并发症，因而无法预测和预防。2.超生测量估计巨大儿有一定的局限性。 3.根据怀疑巨大儿而行剖宫产缺乏理论依据。 4.非糖尿病胎儿体重估计超过5000g、糖尿病孕妇胎儿体重估计大于4500g，剖宫产分娩为妥。,处理,由于肩难产无法预测，产科医生必须熟悉其处理原则，以应付这突然间发生的损害性可怕的并发症。头体娩出时间间隔的缩短对于存活很重要，建议以轻柔的牵拉辅以母亲用力配合。对胎儿头颈部的过度用力牵拉和过度旋转胎身可能引起永久性损伤。,一些人提倡做大的会阴切开和给予足量的麻醉，下一步是清理胎儿的口鼻。完成这些步骤，有很多方法或技术可用以娩出嵌在母体耻骨联合下方的前肩。,1.当向下牵引胎头时，助手可在耻骨弓上方给予适当的压力。2.Gonik等提出以Willium A.McRobert命名的McRobert法，是他在休斯顿的德克萨斯大学广泛推广应用。这种方法包括从镫骨开始移动大腿，然后充分屈向腹部。Gherman等利用X线测量骨盆分析McRobert方法，发现这一方法使耻骨连同腰椎展平，而使耻骨向母体头部方向靠拢，以减少骨盆径线，但骨盆向头侧的旋转可使受挤压的前肩松解。Gonik等用实验模型研究McRobert位置是发现，这种方法减轻了胎儿肩部的压力。,3.Woods报道，通过螺旋形旋转后肩180可以使受挤压的前肩娩出，这种方法通常称为Woods螺旋法。4.后肩娩出包括小心地使胎儿后臂转动至胸前娩出。随后肩再旋转至骨盆的斜径上，再娩出前肩。5.Robin提出两种方法。第一，通过对腹部施压使胎儿前肩从一侧转到另一侧，假如不成功，用手摸到最易接近的胎儿肩部，将其向胸部的前方推。这样通常会使双肩外展，从而形成一个更小的肩肩径，使前肩从耻骨联合后方移开。,6.Hibbard建议向母体直肠方向挤压胎儿的下颌及颈部，同时在前肩娩出时，由助手压迫宫底。但必须注意，不适时的过强宫底压力甚可导致前肩进一步受挤压。Gross等报道无其他手法的压迫宫底可导致77%并发症且多数与骨和神经损伤有关。,7.Sandberg报道Zavanelli法，即将头部移位至盆腔，然后实行剖宫产。这种方法的第一步是将头部还原至枕前或枕后位，第二步是屈曲头部，缓慢将其送回阴道，然后施行剖宫产手术。予舒喘灵（250ug，皮下注射）抑制宫缩。Sandberg总结了103例用Zavanelli方法处理的病例，头位91%成功，所有病例均臀头位娩出。在危急情况下用Zavanelli方法处理，新生儿损伤时常见的；8例新生儿死亡，6例死产，10例新生儿脑损害，子宫破裂亦有报道。,8.可以通过将前锁骨压在耻骨支上造成锁骨骨折，从而解除肩难产。然而实际上巨大儿很难造成锁骨骨折。骨折愈合很快，且不如神经损伤、窒息或死亡严重。9.锁骨切断术包括用剪刀或其他锐器切断锁骨，通常用于死胎。10.耻骨联合切开术也已成功应用；Hartifield曾介绍此技术。Goodwin等报道用Zavanelli方法失效后使用耻骨联合切开术，3例新生儿死亡，母亲病率明显由泌尿道损伤引起。,Hernandeg和Wendel建议通过肩难产处理训练以更好的组织和处理紧急的肩难产。这一技巧是一系列连续手法用于完成其阴道分娩。美国妇产学会推荐一下步骤，其结局依据操作者经验和个人操作能力而不同。,1.求助：动员助手、麻醉师和儿科医生，同时试着轻柔牵引，如膀胱充盈则排空。2.足够的会阴切开（中外侧或外阴直肠切开术）以提供足够的后部空间。3.开始现在耻骨弓上施以压力，主要由于简单易行。当正常