控制性降压

第十三章控制性降压在麻醉中的应用 （P153）昆明医科大学第一附属医院麻醉科 唐香丽,控制性降压在麻醉中的应用,3,目的要求：1、了解控制性降压的含义和理论基础及 其对主要器官血流的影响。2、掌握控制性降压的适应症和禁忌症、 实施方法。3、掌握控制性降压的并发症及防治,概念,控制性降压（又称控制性低血压，Controlled Hypeotension）:指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压降低至5065mmHg，使手术野出血量随血压降低而相应减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损伤。,定义,一、控制性降压的理论基础 1、机体维持血压的主要因素： 心排血量（CO） 外周血管阻力（TSVR） 血容量 血液粘滞度 血管壁弹性,2、人体血管分为：动脉血管（阻力血管） 静脉血管（容量血管） 毛细血管 正常血管系统中压力最高的是动脉系统， 静脉系统中的压力低。,理论上讲，只要保证在毛细血管前动脉的平均压力在32mmHg以上，就可保证组织的血流灌注，不会造成组织缺血。,从动物实验到临床都证实，只要平均动脉压维持在5065mmHg范围之内就可以保证毛细血管前动脉的压力保 持正常，组织器官就不会缺氧,机体在相对稳定情况下平均动脉压（MAP）=CO TSVR 依照此理论，在将外周血管阻力降低而保持心输出量的情况下可达到降压的目的。,二、控制性降压对机体的影响,1、脑： 脑是机体代谢最高的器官在控制性降压过程中，脑组织灌注的安全低限为 MAP50mmHg在临床上，我们要求控制性降压的安全低限为60mmHg，所以血容量充足条件下，控制性降压不会对脑组织灌注带来影响。,2.心脏： 由于冠状循环的血流主要发生在舒张 期，舒张压对心肌的供血有十分重要 意义，舒张压不低于40mmHg的条件下，心肌一般不会发生缺血。,3、肾脏： 肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在 80180mmHg范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降至70mmHg时， 肾小球的滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停。,用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的监测是很重要的（50ml/h）。,4、内脏循环,肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限，门静脉循环无调节功能，控制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。,胃肠道血管 的调节能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管收缩。,5、眼,MAP 眼内压 视力模糊、失明注意眼的正确体位血流量及眼压,6、皮肤和肌肉,MAP 皮肤、肌肉血流量 组织内氧分压,三、控制性降压的适应症和禁忌症,适应症,禁忌症,四、控制性降压的并发症,约0.055%，与麻醉和低血压有关,常见并发症：1、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停3、肾功能不全，无尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血6、持续性低血压，休克7、嗜睡、苏醒延迟,防治：严格控制降压的适应症掌握安全的降压范围严密监测，细致管理,五、控制性降压的药物与方法,控制性降压的方法,常用药物,血管扩张降压药,吸入麻醉降压药, 硝普钠（Sodium nitroprusside） 硝普钠是强效的动、静脉扩张药（A、V的扩张效能基本相同） 硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用, 对心肌也无不良的影响对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心率 、CO 。首选：降压快，血压恢复迅速、可控性好,反跳性血压升高耐药现象氰化物蓄积中毒心动过速,使用方法 3体重（kg）= 硝普钠的总量,稀释到50ml糖水或盐水中,微量泵注入,15ml/h=15g.kg.min-1,注意避光,注意事项：水溶液极不稳定，应避光 肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒用量大于5g / (kg.min)者，应监测血气，以免 代酸,（二）硝酸甘油直接扩张静脉容量血管，SVR起效较慢，作用时间长，停药后无反弹反射性心动过速无毒性代谢产物给药方法与硝普钠相同,注意事项：长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用升高眼内压，青光眼不宜,（三）钙通道阻滞药 不同程度动脉扩张，对静脉影响小 扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力 和CO，不产生心动过速。 抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用 主要药物：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶,（四）肾上腺素能受体阻滞药：酚妥拉明、乌拉地尔,具有中枢和外周双重作用,血压降低,适用于中度低血压,(五)ATP扩张外周血管（小动脉为主）心脏后负荷降低，CO 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓， 严重 房室传导阻滞 单次0.43mg/kg,（六）艾司洛尔选择性阻滞1肾上腺素能受体明显心肌抑制用于短暂降压,吸入麻醉药降压1、异氟烷扩张血管，降低SVR，降低血压，心肌抑制作用轻，CO影响小，利于组织灌注，降压快，恢复迅速，无反跳短时降压，长时需与其他降压药复合,2、恩氟烷不单用，与-或、-受体阻滞剂合用3、氟烷对心肌抑制较强，CO降低舒张血管平滑肌与其他降压药合用,控制性降压,扩张血管为主,适当控制CO为辅,吸入全麻药血管扩张药,合用,六 、 控制性降压的监测与管理,麻醉要求多采用气管内插管全麻麻醉平稳，全麻达一定深度麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力手术者配合,失血量：精确估计，及时适量补充,降压幅度不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准根据患者具体情况，结合手术要求参考ECG，脉压，SPaO2、CVP等全面衡量,掌握安全的降压范围MAP 5065mmHg， 必须降至50mmHg时，不能超1530min健康状况良好MAP6070mmHg高血压、老年人区别对待根据病人的基础血压而调整，一般降压幅 度不能超过基础值的3040%,监测 有创连续血压监测 心电图（） 尿量 PaCO2 失血量 动脉血气 Hct,通气与氧合 充分供氧，保持PaCO2