病案讨论

病案讨论,宣恩县民族医院-内科,病史简介,就诊时间：2013.01.12主诉：杨某，男性，61岁，头痛2月现病史：近2月来无明显诱因出现每日晨起双侧颞部疼痛，非搏动性，中度至重度，持续约2小时后逐步缓解，无四肢麻木、无力及视力改变既往史：有2型糖尿病约10年，餐后血糖控制尚可，空腹血糖在8.013mmol/L之间，每日用药：诺和锐30R注射剂皮下注射，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀片口服,体格检查：生命体征正常，体型均称，神清，急性痛苦面容，全身浅表淋巴结无肿大，全身皮肤及巩膜无黄染，咽部不充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心率72bpm，律齐，未闻及杂音，腹软剑突下压痛，双下肢无水肿，头颅部、颈部无压痛，颈软，克氏征、布鲁金斯基征阴性，神经系统检查未见明显异常。,实验室检查,空腹血糖：9.54mmol/L；糖化血红蛋白5.6%（参考值8%-10%） 。胰岛素分泌试验：空腹28.84pmol/L，餐后半小时27.79pmol/L，一小时40.39pmol/L，一个半小时48.79pmol/L，两小时44.1pmol/L。血脂：TC5.32mmol/L，TG2.74mmol/L。肝功能：ALT50.0U/L,AST42U/L,ALP142U/L,GGT153U/L余正常。乙肝三系：乙肝表面抗体（+），余阴性。肾功能正常，电解质正常，血常规、尿常规、大便常规正常，凝血功能正常。头颅CT平扫：未见异常。腹部彩超：脂肪肝。,讨论目的,诊断进一步检查治疗方案,诊 断,头痛原因待查2型糖尿病高脂血症脂肪肝,患者主诉：头痛特点：晨起双侧颞部痛,非搏动性,常见出现晨起头痛、颞部痛的疾病,一、酒精、咖啡因、一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒（热狗头痛)二、颅内肿瘤三、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症四、紧张性头痛五、颞动脉炎（巨细胞动脉炎）六、丛集性头痛七、夜间低血糖,一、酒精、咖啡因、一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒（热狗头痛),酒精中毒,有饮酒史,一氧化碳中毒,一氧化碳接触史轻者有头痛、无力、眩晕、劳动时呼吸困难，HbCO饱和度达10%20%。症状加重，患者口唇呈樱桃红色，可有恶心、呕吐、意识模糊、虚脱或昏迷，HbCO饱和度达30%40%。重者呈深昏迷，伴有高热、四肢肌张力增强和阵发性或强直性痉挛，HbCO饱和度50%。,亚硝酸盐中毒,症状以紫绀为主 ，并有头痛、头晕、心率加快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、烦躁不安。,谷氨酸钠综合征,中国餐馆综合征又叫谷氨酸钠综合征有大量食用谷氨酸钠史是一系列症状，包括头疼、脸部或其它部位潮红、流汗和口部和脸部感到压力。,二、颅内肿瘤,平卧时肿瘤周围形成水肿，导致晨起颅内压增高，引起头痛。进行性加重的晨起头痛，伴有神经局灶症状（癫痫、肢体功能、神志、语言、平衡等）。转移性多见，7倍于原发性。,三、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,指成人在7小时的夜间 睡眠时间内,至少有 30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间为成人10秒以上,儿童20秒以上。或呼吸暂停指数（apnea index,AI）（即每小时呼吸暂停的平均次数）大于5。并伴有血氧饱和度下降等一系列病理生理改变。严重的血氧80%。,四、紧张性头痛,紧张性头痛又称为肌收缩性头痛。一种头部的紧束、受压或钝痛感，更典型的是具有束带感。是由于头部与颈部肌肉持久的收缩所致，紧张型头痛的临床特征是头部呈钝痛，无搏动性，常诉头顶重压发紧或头部带样箍紧感，另在枕颈部发紧僵硬，查体包括神经系统检查无阳性体征，颅周肌肉如颈枕部肌肉，头顶部及肩上部肌肉常有压痛，有时轻轻按揉，患者感到轻松舒适，,五、颞动脉炎（巨细胞动脉炎）,50岁以后发病。民族、地域和种族有关，最高的发病率见于斯堪的纳维亚。具有遗传易感性， 为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛，或浅表性灼痛，或发作性撕裂样剧痛，疼痛部位皮肤红肿,有压触痛，有时可触及头皮结节或结节样暴涨的颞浅动脉等。其他颅动脉供血不足征象，如视力障碍（黑蒙、视力模糊、复视、失明）；咀嚼肌间歇性疼痛、耳鸣、眩晕等,六、丛集性头痛,属血管性并和下丘脑功能障碍有关。头痛位于一侧眶颞额部，重者波及全头部，头痛发作呈密集性、剧烈且无先兆。头痛发作迅速并可突然停止发作时伴以结膜充血，流泪流涕及多汗，少数出现上睑下垂每天发作数次并可在睡眠中发作每次发作历时数十分钟至数小时，并可连续数天至数周，但缓解期可长达数月至数年之久,七、夜间低血糖,（1）肾上腺素能症状包括出汗，颤抖，无力，眩晕，头痛，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多（可发生于肾上腺切除病人）。（2）中枢神经系统的表现包括意识混乱，行为异常（可误认为酒醉），视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。,追问病史,患者无打鼾、日间嗜睡情况.虽时值寒冬，但卧室内没有用煤火、炭火取暖，且家属没有头痛不适。,进一步完善相关检查,糖尿病患者，使用胰岛素治疗，空腹血糖高，餐后血糖控制可，追查凌晨血糖，4am为2.2mmol/L。,胰岛素使用中空腹血糖升高,胰岛素用量不足黎明现象-皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致。Somogyi现象-在黎明前（夜间）曾有低血糖，但症状轻微和短暂于睡眠中未被发现，但导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。,考虑：夜间低血糖 晨起头痛。处理：调整下午胰岛素使用剂量，14U-10U,并检测夜间血糖和次日空腹血糖。结果：夜间血糖控制在3.2-6.0mmol/L，空腹血糖在5.0-8.2mmol/L,在调整胰岛素剂量第二天病人头痛即未再出现，观