癃闭课件

癃 闭,湖北中医学院 中医内科教研室,第五章 肾系病证,【概说】,一、概念 癃闭是小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中又以小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。,二、沿革,(一)癃闭之名，首见于内经，并对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。(二)张仲景在伤寒论与金匮要略中，有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。(三)隋唐至宋元时期，对癃闭的认识又有了进一步的提高，特别在治疗方法上得到了极大的丰富。(四)到清代对本病的认识以渐臻完备，对其治疗更为详尽。,三、讨论范围,类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病，所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。,【病因病机】,一、病因1外邪侵袭 湿热蕴结膀胱，膀胱气化不利则为癃闭；热邪壅肺，或肺燥津伤，通调不利，而成癃闭。2饮食不节 饮食不节，酿湿生热，下注膀胱，或脾胃气虚，中气下陷，膀胱气化失调而成癃闭。,3情志内伤 肝气郁结，疏泄失司，三焦气化失常，水道通调受阻，形成癃闭。4瘀浊内停 瘀血败精或积块砂石，阻塞尿路，可形成癃闭。5体虚久病 年老体弱或久病，致肾阳不足，膀胱气化无权；或肾阴不足，水府枯竭而成癃闭。,二、病机,(一)病位在肾和膀胱，涉及肺、脾、肝、三焦。(二)基本病理变化为膀胱气化功能失调。(三)其病理性质有虚实之分，其病理因素有湿热、热毒、气滞及痰瘀。(四)预后及转归取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。,【诊查要点】,一、诊断依据（一）起病急骤或逐渐加重，主证为小便不利，点滴不畅；甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。（二）触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱症候，或膀胱内无尿液。甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。（三）多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者；或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。,二、病证鉴别,（一）癃闭与淋证鉴别 共同点：均属膀胱气化不利，皆有排尿困难，点滴不畅的症候。 不同点：癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出。 淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。,（二）癃闭与水肿的区别 共同点: 均有小便不利，小便量少。 不同点：水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。并无水蓄膀胱之证候。 癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证。,（三）癃闭与关格的鉴别 共同点：都有小便量少或闭塞不通。 不同点：关格常有水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐溺，甚或昏迷等症状。 癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格。,三、相关检查,（一）癃闭病证首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留，有尿潴留者，再作尿流动力学检查，以明确有否机械性尿路阻塞。（二）有尿路阻塞者，再通过肛指检查，前列腺B超、尿道、膀胱造影X线摄片，前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。,（三）无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱，可相应作神经系统检查。（四）对无尿潴留的癃闭者可考虑肾功能衰竭，可进一步查血肌酐、尿素氮、血常规、血钙、磷，B超、X线摄片查双肾大小，帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者，还需查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰。（五）慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。,【辨证论治】,一、辨证要点（一）癃闭的辨证首先要判别病之虚实。 实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜； 虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。（二）其次要了解病情之缓急，病势之轻重。 水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病； 小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。,二、治疗原则,应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候、虚实之不同而异。实证者宜清邪热、利气机、散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。,三、证治分类,1膀胱湿热证小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。治法：清利湿热，通利小便。代表方：八正散。常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子。,若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，可用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。,肺热壅盛证,小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。治法：清泄肺热，通利水道。代表方：清肺饮。常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓。兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。若患者出现心烦、舌尖红或口舌生疮等症，乃为心火旺盛之征象，可加黄连、竹叶等以清心火；若大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便；若兼表证而见头痛、鼻塞、脉浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。,肝郁气滞证,小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。治法：疏利气机，通利小便。代表方：沉香散。常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓。若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用。若气郁化火，而见舌红，苔薄黄，可加丹皮、山栀等以清肝泻火。,4浊瘀阻塞证,小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。治法：行瘀散结，通利水道。代表方：代抵当丸。常用药：当归尾、穿山甲、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝。,若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀的作用；若病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄芪、丹参之类；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.090.15g置胶囊内吞服，以急通小便，此药芳香走窜，能通行十二经，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气；若由于尿路结石而致尿道阻塞、小便不通，可加用金钱草、鸡内金、冬葵子、瞿麦、扁蓄以通淋排石利尿，或参考“淋证”节治疗。,5脾气不升证,小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。治法：升清降浊，化气行水。代表方：补中益气汤合春泽汤。常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子。气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散；若脾虚及肾，可合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。,6肾阳衰惫证,小便不通或点滴不爽，排出无力，面色苍白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。治法：温补肾阳，化气利水。代表方：济生肾气丸。常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻。,形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。,【预防与调护】,1锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。2保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。3防止外邪入侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，纵欲过度等。4老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。,5早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患，对疫毒热病患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡 。6尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外邪带入膀胱内。7保留导尿病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。切忌持续引流，宜每4小时开放一次，当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管。,【结语】,一、癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。二、基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。三、临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实；然后掌握病情之缓急，病势之轻重。,四、治疗原则应