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文档简介

癃 闭,湖北中医学院 中医内科教研室,第五章 肾系病证,【概说】,一、概念 癃闭是小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中又以小便不畅,点滴而短少,病势较缓者称为癃;小便闭塞,点滴不通,病势较急者称为闭。,二、沿革,(一)癃闭之名,首见于内经,并对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。(二)张仲景在伤寒论与金匮要略中,有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。(三)隋唐至宋元时期,对癃闭的认识又有了进一步的提高,特别在治疗方法上得到了极大的丰富。(四)到清代对本病的认识以渐臻完备,对其治疗更为详尽。,三、讨论范围,类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病,所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。,【病因病机】,一、病因1外邪侵袭 湿热蕴结膀胱,膀胱气化不利则为癃闭;热邪壅肺,或肺燥津伤,通调不利,而成癃闭。2饮食不节 饮食不节,酿湿生热,下注膀胱,或脾胃气虚,中气下陷,膀胱气化失调而成癃闭。,3情志内伤 肝气郁结,疏泄失司,三焦气化失常,水道通调受阻,形成癃闭。4瘀浊内停 瘀血败精或积块砂石,阻塞尿路,可形成癃闭。5体虚久病 年老体弱或久病,致肾阳不足,膀胱气化无权;或肾阴不足,水府枯竭而成癃闭。,二、病机,(一)病位在肾和膀胱,涉及肺、脾、肝、三焦。(二)基本病理变化为膀胱气化功能失调。(三)其病理性质有虚实之分,其病理因素有湿热、热毒、气滞及痰瘀。(四)预后及转归取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。,【诊查要点】,一、诊断依据(一)起病急骤或逐渐加重,主证为小便不利,点滴不畅;甚或小便闭塞,点滴全无,每日尿量明显减少。(二)触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱症候,或膀胱内无尿液。甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。(三)多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者;或患有水肿、淋证、消渴等病,迁延日久不愈之病人。,二、病证鉴别,(一)癃闭与淋证鉴别 共同点:均属膀胱气化不利,皆有排尿困难,点滴不畅的症候。 不同点:癃闭无尿道刺痛,每日尿量少于正常,甚或无尿排出。 淋证则小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽,而每日排尿量正常。,(二)癃闭与水肿的区别 共同点: 均有小便不利,小便量少。 不同点:水肿是体内水液潴留,泛溢于肌肤,引起头面、眼睑、四肢浮肿,甚者伴有胸、腹水。并无水蓄膀胱之证候。 癃闭多不伴有浮肿,部分患者还兼有小腹胀满膨隆,小便欲解不能,或点滴而出的水蓄膀胱之证。,(三)癃闭与关格的鉴别 共同点:都有小便量少或闭塞不通。 不同点:关格常有水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来,是小便不通与呕吐并见的病证,常伴有皮肤瘙痒,口中尿味,四肢搐溺,甚或昏迷等症状。 癃闭不伴有呕吐,部分病人有水蓄膀胱之证候,以此可鉴别。但癃闭进一步恶化,可转变为关格。故癃闭病情轻于关格。,三、相关检查,(一)癃闭病证首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留,有尿潴留者,再作尿流动力学检查,以明确有否机械性尿路阻塞。(二)有尿路阻塞者,再通过肛指检查,前列腺B超、尿道、膀胱造影X线摄片,前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因,如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。,(三)无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱,可相应作神经系统检查。(四)对无尿潴留的癃闭者可考虑肾功能衰竭,可进一步查血肌酐、尿素氮、血常规、血钙、磷,B超、X线摄片查双肾大小,帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者,还需查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰。(五)慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。,【辨证论治】,一、辨证要点(一)癃闭的辨证首先要判别病之虚实。 实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜; 虚证当辨脾、肾虚衰之不同,阴阳亏虚之差别。(二)其次要了解病情之缓急,病势之轻重。 水蓄膀胱,小便闭塞不通为急病; 小便量少,但点滴能出,无水蓄膀胱者为缓证。,二、治疗原则,应以“腑以通为用”为原则,但通利之法,又因证候、虚实之不同而异。实证者宜清邪热、利气机、散瘀结;虚证者宜补脾肾,助气化,不可不经辨证,滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症,应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。,三、证治分类,1膀胱湿热证小便点滴不通,或量极少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口粘,或口渴不欲饮,或大便不畅,舌质红,苔黄腻,脉数。治法:清利湿热,通利小便。代表方:八正散。常用药:黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子。,若兼心烦、口舌生疮糜烂者,可合导赤散以清心火,利湿热;若湿热久恋下焦,导致肾阴灼伤而出现口干咽燥,潮热盗汗,手足心热,舌光红,可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等,以滋肾阴,清湿热,而助气化;若因湿热蕴结三焦,气化不利,小便量极少或无尿,面色晦滞,胸闷烦躁,恶心呕吐,口中有尿臭,甚则神昏谵语,可用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等,以降浊和胃,清热利湿。,肺热壅盛证,小便不畅或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促,或有咳嗽,舌红,苔薄黄,脉数。治法:清泄肺热,通利水道。代表方:清肺饮。常用药:黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓。兼尿赤灼热、小腹胀满者,合八正散上下并治。若患者出现心烦、舌尖红或口舌生疮等症,乃为心火旺盛之征象,可加黄连、竹叶等以清心火;若大便不通,可加杏仁、大黄以宣肺通便;若兼表证而见头痛、鼻塞、脉浮者,可加薄荷、桔梗以解表宣肺。,肝郁气滞证,小便不通或通而不爽,情志抑郁,或多烦善怒,胁腹胀满,舌红,苔薄黄,脉弦。治法:疏利气机,通利小便。代表方:沉香散。常用药:沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓。若肝郁气滞症状严重者,可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用。若气郁化火,而见舌红,苔薄黄,可加丹皮、山栀等以清肝泻火。,4浊瘀阻塞证,小便点滴而下,或尿如细线,甚则阻塞不通,小腹胀满疼痛,舌紫暗,或有瘀点,脉涩。治法:行瘀散结,通利水道。代表方:代抵当丸。常用药:当归尾、穿山甲、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝。,若瘀血现象较重,可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀的作用;若病久血虚,面色不华,治宜养血行瘀,可加黄芪、丹参之类;若一时性小便不通,胀闭难忍,可加麝香0.090.15g置胶囊内吞服,以急通小便,此药芳香走窜,能通行十二经,传遍三焦,药力较猛,切不可多用,以免伤人正气;若由于尿路结石而致尿道阻塞、小便不通,可加用金钱草、鸡内金、冬葵子、瞿麦、扁蓄以通淋排石利尿,或参考“淋证”节治疗。,5脾气不升证,小腹坠胀,时欲小便而不得出,或量少而不畅,神疲乏力,食欲不振,气短而语声低微,舌淡,苔薄脉细。治法:升清降浊,化气行水。代表方:补中益气汤合春泽汤。常用药:人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子。气虚及阴,脾阴不足,清气不升,气阴两虚,证见舌红苔少,可改用参苓白术散;若脾虚及肾,可合济生肾气丸以温补脾肾,化气利水。,6肾阳衰惫证,小便不通或点滴不爽,排出无力,面色苍白,神气怯弱,畏寒肢冷,腰膝冷而酸软无力,舌淡胖,苔薄白,脉沉细或弱。治法:温补肾阳,化气利水。代表方:济生肾气丸。常用药:附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻。,形神萎顿,腰脊酸痛,为精血俱亏,病及督脉,多见于老人,治宜香茸丸补养精血,助阳通窍;若因肾阳衰惫,命火式微,致三焦气化无权,浊阴内蕴,小便量少,甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者,治宜千金温脾汤合吴茱萸汤,以温补脾肾,和胃降逆。,【预防与调护】,1锻炼身体,增强抵抗力,起居生活要有规律,避免久坐少动。2保持心情舒畅,消除紧张情绪,切忌忧思恼怒。3防止外邪入侵和湿热内生的有关因素,如过食肥甘、辛辣、醇酒,或忍尿,纵欲过度等。4老年人尽量减少使用抗胆碱类药,如阿托品、颠茄等,以免癃闭的发生。,5早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患,对疫毒热病患者,要及时补充体液,维持体内液体的平衡 。6尿潴留需进行导尿患者,必须严格执行规范操作,避免外邪带入膀胱内。7保留导尿病人,应经常保持会阴部卫生,鼓励病人多饮水,保证病人每日尿量在2500毫升以上。切忌持续引流,宜每4小时开放一次,当病人能自动解出小便时,尽快拔除导尿管。,【结语】,一、癃闭是指小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的病证。二、基本病理变化为膀胱气化功能失调,且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。三、临床辨证首先要抓住主症,辨证求因;其次要根据证候区分虚实;然后掌握病情之缓急,病势之轻重。,四、治疗原则应

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