急性白血病

护理教学查房-急性白血病,血液内科一 夏和芳 2015-9-14,查房内容,病史回顾,相关知识,护理诊断及措施,新进展,4,1,2,3,病史回顾,患者：张逸军 性别：男 年龄：36岁 入院日期：2015-08-18诊断：1.急性早幼粒细胞白血病 2.感染性发热主诉：确诊急性早幼粒细胞白血病15年余，发热5天现病史：患者15年前本院确诊为“急性早幼粒细胞性白血病”，经“维A酸、三氧化二砷（具体疗程及周期不详）”治疗3年后完全缓解，后定期复查血常规，一般情况可。8月13日患者在家中无明显诱因下出现发热，自测体温37.5，无畏寒寒战，无咽痛流涕，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，来我院门诊查“血常规：白细胞：0.79109/L，中性粒细胞绝对值：0.3109/L，血红蛋白：15.3g/dl，血小板：108109/L，超敏C反应蛋白：17.3mg/L”，并与完善骨穿检查，先后予“头孢克洛片、头孢米诺针抗感染治疗，吉粒芬针升白细胞，地塞米松针抗炎等治疗”，期间患者体温反复，波动于37.5-38.3之间，伴全身酸痛乏力，腰背部尤甚，17日复查血象“血常规”白细胞数：1.82109/L，中性粒绝对值：1109/L，血红蛋白：13g/dl，血小板数：46109/L,超敏C反应蛋白：101.9mg/L，18日骨穿口头报告提示“M3复发”，为进一步治疗拟“急性早幼粒细胞性白血病”收住入院。,病史回顾,既往史：高血压史：无糖尿病史：无药物过敏史：无化学药品接触史：无,病史回顾,入院查体：T 37.6 P 100次/分 R 20次/分 BP 118/75mmHg神志清，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染，双上肢散在瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,病史回顾,入院后血常规,病史回顾,胸部CT：1.右肺下叶背段胸膜下、左肺下叶基底段少许炎 症伴局部胸膜增厚粘连。 2.左肺下叶上段胸膜下小结节，炎性肉芽肿考虑。 3.肝右叶钙化灶。,诊疗计划,1.完善三大常规、凝血功能、生化全套等2.治疗上予维A酸联合三氧化二砷化疗，同时予抗感染、止血、护肝等治疗。3.必要时予输注血小板、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液等治疗，继续观察患者病情变化。为改善凝血功能多次输注新鲜冰冻血浆，8月19日血小板低，为预防出血，输注单采血小板10u。,相关知识,定义分类病因临床表现实验室检查常用治疗方法,相关知识定义,急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中白血病细胞增值失控、分化障碍、凋亡受阻，而停留在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。,相关知识分类,急性白血病,急性淋巴细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病,L1,L2,L3,M0,M1,M2,M3,M4,M5,M6,M7,相关知识分类,M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒细胞白血病M4：急性粒-单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病,相关知识病因,1.病毒因素：成人T淋巴细胞病毒2.放射因素：X-射线、-射线、电离辐射3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药物如环磷酰胺、依托泊苷等。4.遗传因素：染色体遗传、家族性、先天性疾病5.其他血液病：如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经治疗最终可能发展为白血病。,相关知识临床表现,一、发热 发热为半数患者早期常见症状，可高热，也可低热，较高发热常说明有继发感染。 二、出血 常见皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、口腔出血、子宫出血、眼底出血、颅内出血。 三、贫血 随病情发展进行性加重。 四、白血病细胞 浸润器官和组织的表现 1、骨骼和关节疼痛 2、肝、脾及淋巴结肿大 3、中枢神经系统白血病 4、其他部位,相关知识实验室检查,1.外周血象：WBC计数多在（10-50）109/L少数5109/L或100109/L约50%的病人血小板60109/L2.骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，裂孔现象原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，有诊断意义,相关知识实验室检查,相关知识实验室检查,3.细胞化学染色4.免疫学检查5.染色体和基因检查6.其他：肾功能检查、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查,相关知识治疗要点,1.对症支持治疗 1）防治感染：查明感染部位及病原菌 2）改善贫血：严重者可输注浓缩红细胞 3）防治出血：维持血小板20109/L，输注浓缩血小板 4）防止尿酸性肾病：多饮水，碱化尿液 5）纠正水、电解质及酸碱平衡失调,相关知识治疗要点,2.化疗药物治疗1）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间获得CR2)缓解后治疗：巩固和强化治疗，防止病情复发3.中枢神经系统白血病的防治4.造血干细胞移植5.细胞因子治疗：粒细胞集落刺激因子6.老年急性白血病的防治,Gordon十一项健康功能型态,1.健康认知与健康处理型态：患者无吸烟饮酒史，15年前确诊M3，治疗后缓解，后定期复诊，复发后会主动询问治疗过程及疾病发展，并遵从医护人员之治疗与健康指导。2.营养代谢型态：体重正常，入院后血红蛋白下降，三餐进食正常，反复发热，能量代谢高。3.排泄型态：大便每日一次，成形便，无腹泻或便秘，无痔疮病史，小便能自解，尿色尿量正常。4.活动运动型态：日常静态活动能耐受，动态活动不能难受，易感疲劳。5.睡眠休息型态：夜间睡眠可，约7-8小时睡眠时间，且有午睡习惯。,Gordon十一项健康功能型态,6.认知与感受型态：无感觉知觉丧失，无记忆力减退现象，能够正确认知与感受并表达。7.自我感受与自我概念型态：患者自主独立，对自我形象感到满意。8.角色与关系型态：能够适应病人角色，家庭关系和睦。9.性与生殖型态：目前未婚，无性关系。10.应对与压力耐受型态：对身体不适较易有紧张与焦虑感，但能配合医护人员治疗与健康指导。11.价值与信念型态：无宗教信仰，有战胜疾病的信心。,护理诊断,1.活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关2.体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进及肺部感染有关3.有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血功能异常、白血病细胞浸润有关4.预感性悲哀：与疾病复发、担心治疗效果差有关5.营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加、发热、化疗致消化道反应有关6.潜在并发症：化疗药物不良反应、颅内出血,护理措施,1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。1）病情监测：注意观察病人贫血的症状、体征，评估其活动的耐受能力。2）休息与适度活动:合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒。3）给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）4）输血或成分输血的护理：遵医嘱输血或浓缩红细胞以减轻贫血，缓解机体缺氧。,护理措施,2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如：咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）饮食护理：鼓励患者进食，选用高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，以增强营养，提高机体抵抗力。鼓励病人多饮开水，指导病人注意饮食卫生，不吃生冷食物、水果削皮后食用，以防止胃肠道感染。3）预防感染：保持病房空气清新、物品整洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人员及次数，戴口罩，如粒细胞低于0.5109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则。4）指导病人养成良好的卫生习惯：做好口腔、皮肤、肛周护理。5）用药护理：遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物作用及副作用。,护理措施,3.有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血功能异常、白血病细胞浸润有关1）病情观察 注意病人皮肤、黏膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，注意出血的部位、出血量和时间，了解血常规结果。2）休息与饮食 血小板低于50X109/L，减少活动，增加卧床休息的时间；血小板低于20X109/L，或者出血明显者，绝对卧床休息。防止身体外伤，保证充足睡眠，避免情绪激动。进食高蛋白、高维生素易消化软食或半流质，禁食过硬、粗糙的食物。保持大便通畅，忌用力排便，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。3）皮肤出血的预防与护理 保持床单位平整，被褥衣裤轻软，穿刺时缩短压脉带的使用时间，避免皮肤摩擦及肢体受压而引起出血。勤剪指甲，尽量避免人为的创伤，经常更换注射及抽血部位，拔针后延迟按压时间。,护理措施,4）鼻出血的预防与处理 保持室内湿度50%-60%，鼻腔干燥时可用少许石蜡或抗生素软膏涂擦，勿拧鼻或外力撞击鼻腔；少量出血，棉球或明胶海绵填塞，无效者可用1:1000肾上腺素棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，可做后鼻腔填塞术。5）口腔、牙龈出血的预防护理 用软毛牙刷，忌用牙签剔牙，避免食用油炸食物或质硬的水果，保护口腔清洁，勤漱口，牙龈渗血可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷牙龈，及时清除血迹，加强口腔护理。6）关节腔出血或深部组织出血的预防与护理 减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动。一旦出血，立即停止活动，卧床休息，抬高患者并固定于功能位。7）内脏出血的护理 消化道少量出血，可进温凉流质，大量出血应禁食，建立静脉通路，配血和做好输血的准备。8）眼底及颅内出血的护理 眼底出血，应减少活动，尽量让病人卧床休息，不要揉搓眼睛。颅内出血是血液科病人死亡的主要原因之一，一旦发生，及时联系医生，积极配合抢救。,护理措施,4.预感性悲哀：与疾病复发、担心治疗效果差有关1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心感受。2）向患者说明长期的负面情绪反而会加重疾病，不利于治疗与护理。3）向患者介绍治愈的典型病例。4）根据体力做一些有益的事情，提高生存信心。5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人。,护理措施,5.营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加、发热、化疗致消化道反应有关。1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况。2）合理安排饮食时间，少食多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理。3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血。4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应。,护理措施,6.潜在并发症：化疗药物不良反应。1）选择深静脉留置导管或者PICC导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理。2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药。3）消化道反应的预防与处理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物。4）肝肾功能损害得防护：用药期间观察病人有无黄疸，并定期检测肝功能。化疗输注期间保证输液量，鼓励病人多饮水，观察小便的色和量，一旦发生血尿，应停止使用，同时检查肾功能。5）鞘内注射化疗药物护理：推注药物易慢，注毕去枕平卧6小时，观察有无头痛、发热等反应。,问题一病人突然出现视物模糊、头晕、头痛、呼吸急促、喷射性呕吐、甚至昏迷、提示出现什么症状？该如何处理？,问题一,1. .立即汇报医生2.立即去枕平卧，头偏向一侧，床头抬高30度，烦躁者，给予床栏保护。3、清除呕吐物及口腔分泌物，保持呼吸道通畅。4.吸氧，心电监护，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖、地塞米松、速尿等，以降低颅内压。5.观察并记录病人生命体征，注意意识状态及瞳孔的大小，注意患者肢体活动情况，有无抽搐、偏瘫、肌力下降等。6.如需CT或MRI检查，联系影像科，携带急救药品和急救器械，医生或护士陪同，途中严密观察。,问题二 输血过程中一旦发生输血反应该如何处理？,问题二,1. 立即停止输血，换输生理盐水，更换输血器。2.通知主管医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢救，保留换下的血袋和输血器送相关部门，必要时重新采集病人血样送输血科。3.安慰病人，减少焦虑，观察并记录病人的生命体征及抢救过程。4.及时向护士长及有关部门汇报。,问题三 如何做好骨髓穿刺术的配合与护理？,问题三,1.术前准备1）解释：向病人解释本检查目的、意义及操作过程，取得病人配合。2）化验及药物过敏试验：查出血及凝血时间。若用普鲁卡因作局部麻醉，病人需做皮试。3）用物准备：治疗盘、骨髓穿刺包、棉签、2%利多卡因、无菌手套、玻片、培养基、胶布等。4）体位准备：根据穿刺部位协助病人采取适宜的体位 胸骨穿刺仰卧位，枕头垫于背后 髂前上棘穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺侧卧位或俯卧位 棘突穿刺坐位，尽量弯腰,问题三,2.术后护理1）解释：向病人说明术后穿刺处疼痛是暂时的，不会对身体有影响。2）观察：穿刺处有无出血，如有渗血，立即更换无菌纱布，压迫伤口直至无渗血为止。3）保护穿刺处：指导病人72小时内不要弄湿穿刺处，多卧床休息，避免剧烈