糖尿病肾病治疗对策.ppt

糖尿病肾病治疗对策 HbA1c在接近达标时餐后血糖占70 50 线 HbA1c越接近达标 越要重视控制PPG MonnierLetal DiabetesCare2003 26 881 885 70 50 45 40 30 30 50 55 60 70 0 20 40 60 80 100 7 3 7 3 8 4 8 5 9 2 9 3 10 2 10 2 HbA 1c 的范围 对 HbA 1c 的贡献 空腹血糖 餐后血糖 权威指南的血糖控制标准 1IDFClinicalGuidelinesTaskForce Brussels IDF 20052ACE AACEDiabetesRoadMaps AACE 20073DiabetesCare2006 29 Suppl 1 S4 S42 4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose IDF 2007 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesEffectsofintensiveglucoseloweringintype2diabetes NEnglJMed358 2545 2559 2008 ACCORD 多中心RCT10251例2型糖尿病 平均年龄62 2岁 平均HbA1c8 1 强化治疗组 HbA1c目标值 6 0 标准治疗组 HbA1c目标值7 0 7 9 主要复合终点 非致死性心梗 非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡 随访3 5年后 因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验 结果 强化治疗组HbA1c6 4 标准治疗组HbA1c7 5 3 5年中复合终点事件发生 强化治疗组352例 标准治疗组371例 p 0 16 3 5年中死亡 强化治疗组257例 标准治疗组203例 p 0 04 需要医疗干预的低血糖 体重增加更常见于强化治疗组 P 0 001 结论与标准治疗组相比 强化治疗组有更高的死亡率 主要的心血管事件并未明显减少 TheActioninDiabetesandVascularDisease Preterax Perindopril andDiamicron Gliclazide ModifiedReleaseControlledEvaluationIntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2Diabetes NEnglJMed358 2560 2572 2008 ADVANCE 多中心RCT11140例2型糖尿病 平均年龄66岁 平均HbA1c7 5 强化治疗组 HbA1c目标值 6 5 标准治疗组 HbA1c目标值根据当地指南 主要的复合终点主要大血管事件 心血管原因死亡 非致死性心梗 非致死性中风主要微血管事件 新发或加重的肾病及视网膜病变 主要微血管事件发生率 强化治疗组9 4 p 0 01标准治疗组10 9 肾病发生率 强化治疗组4 1 p 0 006标准治疗组5 2 视网膜病变发生率 NSp 0 05严重低血糖发生率 强化治疗组2 7 p 0 001标准治疗组1 5 结果 平均随访5年后 强化治疗组HbA1c6 5 标准治疗组HbA1c7 3 主要大血管事件NSp 0 32心血管原因的死亡NSp 0 12全因死亡NSp 0 28 结论强化治疗组未能减少大血管事件发生率主要是减少了微血管事件中的肾病发生率21 临床医生如何改变对策 要强调个体化治疗 包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值不要急于在高风险人群中将血糖 正常化 尽管可能会有远期的CVD和生存的效益 但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险 AmericanJournalofKidneyDiseases Vol53 No1 January 2009 应该推荐的血糖控制标准 1IDFClinicalGuidelinesTaskForce Brussels IDF 20052ACE AACEDiabetesRoadMaps AACE 20073DiabetesCare2006 29 Suppl 1 S4 S42 4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose IDF 2007 中国药品手册年刊 第八 九版 药品信息手册 2003版 磺脲类 列奈类 各种口服降糖药肾脏安全性的比较 双胍类 二甲双胍 格华止 肾脏受损时二甲双胍蓄积 增加发生乳酸性酸中毒的几率IDF 2005 建议 有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗噻唑脘二酮类 罗格列酮 文迪雅 噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭 2008年10月22日ADA EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮 将吡格列酮降为三线用药 肾脏损害患者常伴随水肿 有充血性心衰的潜在危险 需慎用葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 拜唐平 该药原型只吸收2 但其代谢产物35 可吸收入血 且经肾代谢 肾功能严重受损时 该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍 6倍严重肾功能损害者禁用 口服降糖药肾脏方面禁忌证 SheehanMT etal ClinicalMedicine1 3 189 200 口服降糖药降低HbA1c能力的综合评估 糖尿病肾病发病的基本机制 蛋白尿 肾小球硬化 小管间质纤维化 ARBACEI AngII AngII AngII AngII AngII 肾小球对蛋白滤过屏障机制 BenefitofARBinDiabetes ImportantFindingsof3MajorClinicalTrials RENAALIRMAIIIDNT PRIME NEnglJMed 2001 345 861 9 RENAAL 科素亚降低糖尿病肾病患者ESRD 血清肌酐加倍和死亡风险 PRIME 针对2型糖尿病肾病全过程 IDNT 降低T2DN患者血肌酐翻倍 ESRD或死亡的危险达20 0 0 25 50 75 12 24 36 48 安博维 300mg组 n 570 氨氯地平10mg组 n 567 随访时间 月 安慰剂组 n 569 VS 安博维 20 p 0 02 主要终点 血清肌酐升高达2倍 进入肾脏病变的终末期或死亡 与氨氯地平相比 安博维 降低到达联合终点的危险性23 治疗时间 2 6年 到达主要终点 的患者比例 LewisEJ etal NEnglJMed2001 345 851 860 60 应用ARB ACEI后出现eGFR下降的处理 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiseases February2002 ARB与AECI是否需要联用 ONTARGETTheOngoingTelmisartanAloneandinCombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial NEngJMedApril10 2008 目的 比较雷米普利替米沙坦两药联用 对心血管疾病和高危糖尿病 无心衰 的疗效 方法 40个国家 733个中心雷米普利组 8576例 10mg d替米沙坦组 8542例 80mg d两药联合治疗组 8502例 10mg d 80mg d主要复合终点 心血管原因死亡 心梗 中风及心衰住院随访时间 56个月 4 67年 结果 1 主要终点事件发生率 联合治疗组16 3 替米沙坦组16 7 雷米普利组16 5 三组间无统计学差异 2 副作用低血压症 晕厥 肾功能不全 联合治疗组 雷米普利组 p 0 001 p 0 03 p 0 001 血肌酐翻倍的人数三组相似 Kaplan MeierCurvesforthePrimaryOutcome DiscontinuationofStudyMedicationsandSelectedReasons 结论 1 替米沙坦与雷米普利相比在本研究中疗效相当 且咳嗽 血管性水肿较少2 两药联合治疗组不良事件较多 而效益并未增加 小结 糖尿病肾病处理策略 1 在参考指南的基础上 强调降糖治疗 个体化 不要急于在高风险人群中将血糖 正常化 2 降糖药物选择应注意肾脏方面的安全性 3 ARB或ACEI治疗糖尿病肾病需要采用高剂量 但同时须严格监测副作用 如高血钾 低血压 血肌酐快速增高或eGFR快速下降 特别是治疗开始后的头两个月内 应每天监测血压 每周复查血生化 病情稳