糖尿病的诊断与分型及并发症的认识.ppt

糖尿病的诊断与分型及并发症的认识 2 你知道下列数字吗 目前全球糖尿病平均患病率大约为7 5 现今全球共有糖尿病人超过2 3亿 并以每年新增700万的速度递增 全球每年糖尿病死亡人数约350万 与爱滋病人群相同 每年11月14日为世界糖尿病日 国际糖尿病联盟 IDF 第19届大会提供 2006 12 糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌缺陷或 和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖可导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 显著高血糖的症状有多尿 烦渴 多食及体重减轻 AmericanDiabetesAccosiation 2003 多基因遗传与环境因素相互作用的结果伴有糖 脂 蛋白 水 电解质 酸硷平衡等一系列代谢紊乱严重并发症是致死 致残的主要原因 慢性并发症 心 脑 大血管 肾 视网膜 神经病变 急性并发症 酮症酸中毒 非酮症高渗综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病的定义 糖尿病的诊断 DM诊断标准 症状 随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 或FPG fastingplasmaglucose 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT中2HPG 11 1mmol L 200mg dl ADARecommandation 2003 6 IGT诊断标准 OGTT中 2HPG 7 8mmol L 140mg dl 为正常 7 8mmol L 11 1mmol L 即 140 200mg dl 诊断为IGT impairedglucosetolerance糖耐量异常 7 IFG诊断标准 FPG 6 1mmol L 110mg dl 为正常 6 1 7 0mmol L 即 110 126mg dl 为IFG impairedfastingglucose空腹血糖升高 8 口服葡萄糖耐量试验 OGTT WHO推荐 75克无水葡萄糖 250 300ml水 5分钟内饮完 2小时再测静脉血浆糖 儿童按1 75克 kg体重计算 总量 75克 正常 空腹 6 1mmol L 110mg dl 糖负荷后2小时 7 8mmol L 140mg dl 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖值随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时诊断标准应在非应激状态 感染 创伤 手术等 下进行 人群中血糖分布情况图示 糖尿病 IGR 空腹血糖 mg dl 75gOGTT2小时血糖值 mg dl 126 110 140 200 正常糖耐量 IFG IGT IGR IFG IGT 糖尿病诊断标准的确立 血糖与微血管并发症的关系 0 5 10 15 20 视网膜病变 FPG 2hPG HbA1c DiabetesCare26 Supplement1 Jan2003 FPG mg dl 42 87 90 93 96 98 101 104 109 120 2hPG mg dl 34 75 86 94 102 112 120 133 154 195 HbA1c 3 3 4 9 5 1 5 2 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 8 2 新分型包括临床阶段及病因分型两方面 1 临床阶段分型指无论病因类型 在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过 正常血糖阶段高血糖阶段 IGT或 和IFG 糖尿病 糖尿病进展中可经过不需胰岛素 为代谢控制而需胰岛素 为生存而需胰岛素三个过程 患者的血糖控制状态可在阶段间逆转 可进展或停止于某一阶段 糖尿病的分型 WHO 13 部分患者可能需胰岛素以维持生存 病因分型与临床分期的关系 WHO 1999 2 病因分型根据目前对糖尿病病因的认识 将其进行病因归类 新分型将糖尿病分为四大类 1 1型糖尿病 A 免疫介导性B 特发性 2 2型糖尿病3 其他特殊类型糖尿病 包括8个亚型 4 妊娠糖尿病 15 新分型与旧分型方案不同之处 1 以1型 2型代替I型 II型2 取消IDDM NIDDM3 取消营养不良相关糖尿病 MRDM 4 取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5 保留妊娠糖尿病 糖尿病新分型 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 免疫介导性 特发性 WHO咨询报告 1999 免疫介导性1型糖尿病 1 HLA基因 DQA DQB DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少2 体液中存在针对胰岛B细胞的单株抗体3 易伴随其他自身免疫病 如Graves病 桥本氏甲状腺炎及阿迪森病本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病 起病缓急不一 儿童多较急 成人多缓起 成人迟发型自身免疫糖尿病LADA 特发性1型糖尿病 指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型没有胰岛b细胞自身免疫损伤的证据b细胞功能丧失 19 1型糖尿病的临床特点 多发生于青少年 注意LADA 起病急 三多一少 症状较明显有酮症酸中毒倾向 依赖外源胰岛素维持生命血中针对B细胞的抗体阳性率较高 如ICA GAD65 胰岛素释放试验基础值低 释放曲线呈低平 20 2型糖尿病 占我国糖尿病群体中大约90 以上 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷 或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗 提示2型糖尿病仍是一种异质情况 今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型 22 2型糖尿病的临床特点 多见于40岁以后的中 老年人 大多起病缓慢 三多一少 症状轻或缺如 无酮症酸中毒倾向 不依赖胰岛素维持生命 针对B细胞的抗体阴性 胰岛素释放试验基础值水平正常甚至高于正常 也有轻度降低者 释放曲线特点是分泌高峰延迟 其他特殊类型糖尿病1 胰岛 细胞功能遗传性缺陷12号染色体 肝细胞核因子1 HNF 1 基因突变 即MODY37号染色体 葡萄糖激酶 GCK 基因突变 即MODY220号染色体 肝细胞核因子4 HNF 4 基因突变 即MODYl线粒体DNA常见为tRNAlLeu UUR 基因nt3243A G突变其他 发生在青少年的成人型糖尿病 MODY WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一 即单基因突变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病具有2型糖尿病表现 但发病年龄早 一般在25岁以前 呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性 到目前为止已定位6种突变基因 1 MODY1 染色体20q HNF 4alpha 肝细胞核因子 4 突变2 MODY2 染色体7p 葡萄糖激酶 GCK 突变3 MODY3 染色体12q HNF 1alpha 肝细胞核因子 1 突变4 MODY4 染色体13q IPF 1 胰岛素促进因子 1 突变5 MODY5 染色体17cen q HNF 1beta 肝细胞核因子 1 突变6 MODY6 染色体2q32 NEUROD1基因突变线粒体DNA3243A G突变 已发现糖尿病致病基因 胰岛素分泌 不同类型MODY的临床特点 MODY1MODY2MODY3HNF 4a葡萄糖激酶HNF 1a空腹高血糖0 0 0 餐后高血糖 0 诊断时最小年龄7 9岁1岁5岁需要胰岛素治疗的比例30 2 30 晚期糖尿病并发症常见少见常见病理生理 细胞 细胞 细胞各类MODY所占比例5 10 15 60 75 其他类型的MODY临床资料缺乏 2 胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗 矮妖精样综合征 Rabson Mendenhall综合征 胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他3 胰腺外分泌病变 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 4 内分泌腺病 肢端肥大症 库欣综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮瘤及其他5 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘咪 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他6 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 7 免疫介导的罕见类型僵人综合征 抗胰岛素受体抗体及其他8 伴糖尿病的其他遗传综合征Down综合征 Turner综合征 Klinefelter综合征 Wolfram综合征 Friedreich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Biedel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征及其他 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病患者 糖尿病合并妊娠 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病 只是在妊娠中显现而已 所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认 妊娠糖尿病 妊娠糖尿病的筛查和诊断 1 血浆葡萄糖50g筛查试验100g筛查试验空腹 105mg dl 5 8mmol L 1 小时140mg dl190mg dl 7 8mmol L 10 6mmol L 2 小时 165mg dl 9 2mmol L 3 小时 145mg dl8 1mmol L 妊娠糖尿病的筛查和诊断标准 2 24 28周孕妇需进行50g葡萄糖筛查试验1小时 7 8mmoL L者应进行100g葡萄糖诊断试验 在100g葡萄糖诊断试验中 4次血糖测定值只要有任意2个或2个以上 以上标准即可诊断 对于年龄 25岁 体重正常 无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇 无须常规筛查 对于年龄 25岁或虽 25岁但有肥胖 一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇 必须在怀孕24 28周进行筛查 33 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒非酮症高渗综合征乳酸性酸中毒低血糖昏迷 34 糖尿病酮症酸中毒 Diabeticketoacidosis DKA 定义 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 35 流行病学资料 西方国家1995年 每1000个糖尿病入院患者中有4 6 8例多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2 10 大于64岁的患者 死亡率达20 年轻人的死亡率为2 4 DanKraft TheUniversityofNorthCarolina 36 常见诱因1 严重感染 2 胰岛素治疗中断或不适当减量 3 暴饮暴食 4 严重应激状态 外伤 手术 妊娠 分娩等 5 部分病例不明原因 自发性 37 主要发病机理 38 病理生理特点1 酸中毒 乙酰乙酸 羧丁酸 丙酮 2 严重失水 渗透性利尿 大量排酸失水 胃肠道症状 3 电解质紊乱 失盐 尤其是失K 4 携带氧系统失常 pH Hb与氧的亲和力 直接作用 2 3 DPG Hb与氧的亲和力 间接作用 5 周围循环衰竭和肾功能衰竭 6 中枢神经功能障碍 39 临床表现1 多饮 多尿 口渴 乏力 2 恶心呕吐 食欲减退 3 头痛 烦躁 嗜睡 4 呼吸深 大 快速 呼气中有烂苹果味 5 失水症 休克 6 意识障碍 甚至昏迷 约10 等 40 实验室检查1 尿糖 尿酮强阳性 2 血生化 血糖 300 600mg dl 血酮 50mg dl 酸中毒CO2结合力 PaCO2 pH 2 3mmol L 血K 可高 可低 可正常 41 诊断和鉴别诊断诊断 血糖明显升高 16 7mmol L 尿糖阳性 血酮升高 出现尿酮 代谢性酸中毒 多饮 多尿 乏力 昏迷 休克 呼气有酮味 注意与其他病因的昏迷鉴别 注意与饥饿性酮症 糖尿病高渗综合征 乳酸性酸中毒鉴别 42 治疗原则1 积极补液补液种类 等渗液 生理盐水 补液总量 按原体重10 计算补液速度 原则是先快后慢 43 最初的2小时补液1000 2000ml 第3 6小时1000 2000ml 头24小时4000 5000ml 严重者6000 8000ml 血糖降到13 9mmol L 250mg dl 左右时 改输5 葡萄糖生理盐水 在液体中加入普通胰岛素 RI 44 2 小剂量胰岛素静脉滴注100ml生理盐水 RI4 6u h静滴 血糖下降速度控制在80 100mg dl h3 及时补钾见尿补钾 尿量在40ml h以上开始 病情好转后数日仍需口服补钾 45 4 慎重补碱纠酸pH 7 1不必补碱 pH 7 1适当补碱 5 碳酸氢钠 100 125ml静滴 速度宜慢 不宜过快 过多 5 处理诱因和防治并发症6 加强护理 46 糖尿病非酮性高渗综合征 Diabeticnonketotichyperosmolarsyndrome DNHS 一 常见诱因应激 摄水不足 失水过多 高糖摄入 药物 如利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素 环胞霉素 大仑丁 西咪替丁 噻嗪衍生物等 47 糖尿病非酮症高渗综合征 发病率及死亡率 在美国 糖尿病非酮体高渗综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30 其死亡率为31 48 二 临床表现 中 老年人多见 发病前糖尿病较轻或未知 发病慢 诊断前数天可有较明显的糖尿病症状 严重脱水征 休克 明显精神神经症状 易误诊 心 脑 肾并发症多见 病情严重者发生昏迷 即糖尿病高渗性非酮症昏迷 49 三 实验室检查 血糖明显增高 常 33 3mmol L 多无尿酮 血酮正常或稍高 高血钠 可高达155mmol L 血Bun Cr升高 注意排除肾功能不全 可有轻度代谢性酸中毒 血浆渗透压明显升 常 350mmol L 心肌酶升高 注意排除心梗 50 四 诊断 高血糖高血浆渗透压无明显酮症酸中毒注意与酮症酸中毒 乳酸性酸中毒以及其他病因的昏迷鉴别 51 五 治疗 治疗方案基本同DKA 在补液时要特别注意 因患者为高渗状态 补液时多用等渗液即可 口服或胃管补充白开水效果更佳 注意监测心功能和中心静脉压 可适当多用胶体液如血浆等 有利于扩容和减少氯化钠的输入 患者有钠潴留倾向 在积极治疗24 48h 脱水及休克纠正满意后 可用袢利尿剂如速尿促进钠排出 禁用噻嗪类利尿剂 注意水 电解质平衡 52 乳酸酸中毒 多有服用双胍类药物的历史乳酸酸中毒的临床症状 典型的代谢性酸中毒的症状 其中包括有Kussmaul呼吸 不同程度的意识障碍 呕吐以及非特异性的腹部疼痛血浆乳酸测值 3 4mmol L死亡率50 5mmol L死亡率 80 53 糖尿病大血管病变 54 一 糖尿病心血管病变概况 脑血管病 冠心病 周围血管病 微血管病变 大血管病变 弱特异性强 一般管腔直径 100微米 基底膜增厚为主 其他 一般管腔直径 500微米 动脉粥样硬化为主 视网膜病变 肾病变 神经病变 55 二 糖尿病大血管病变流行概况 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 冠心病 间歇跛行 脑梗塞 5209例随访20年 Framinghamstudy 男性 女性 主要大血管疾病平均每千人年发病人数 56 DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer sdiseasenephrosisSepticemia US2000年死亡原因排序 二 糖尿病大血管病变流行概况 2 NatlVitalStatRep2002Sep16 50 16 1 85 糖尿病主要死亡原因 肾病12 8 冠心病12 3 脑血管病变16 4 日本 坂本 9734例肾病7 0 冠心病54 5 脑血管病11 3 JoslinClinic4290例 NEnglJMed2002Nov14 347 20 1585 92 57 三 糖尿病大血管病变临床特点 1 心脏病 冠心病 无症状心肌缺血 不典型心绞痛无痛性心肌梗死 非Q波性心梗造影多支病变 介入治疗预后差心自主神经病变 静息性心动过速 体位性低血压糖尿病性心肌病 心衰治疗效果差 静脉输液耐受差 心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降 58 三 糖尿病大血管病变临床特点 2 人种差异 东方人糖尿病脑血管病更突出性别差异 糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异 缺血性远多于出血性 多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异 感染 高渗昏迷 易复发 脑功能障碍 痴呆 脑血管病 59 人种差异 西方人下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出性别特点 DM女性较非DM女性下肢病变增加 并突出于男性不同部位 下肢病变是糖尿病足发生 发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外 脑部缺血性症状颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良 发生早 进展快 远端重 截肢多 糖尿病性周围动脉病变 三 糖尿病大血管病变临床特点 3 60 619例2型糖尿病随访13年结果 里弗金斯糖尿病学 第5版 61 原发性高血压 与胰岛素抵抗相关 可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压 与糖尿病病程相关 糖尿病后10年左右肾动脉性高血压 与动脉粥样硬化相关 使血压难于控制卧位高血压立位低血压 与自主神经病变相关 提示预后差 糖尿病与高血压 三 糖尿病大血管病变临床特点 4 62 糖尿病微血管病变 63 糖尿病微血管并发症发生机制 64 糖尿病引起的微循环功能及结构变化 微血管结构异常 内皮细胞损伤 基底膜电荷屏障特性改变 血浆蛋白从血管中漏出增加 血管收缩能力异常 血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度 血管过度收缩 血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低 血管依赖内皮细胞的舒张功能不足 血管活性介质产生异常 一氧化氮合成下降和 或一氧化氮灭活增强 具有收缩血管功能的前列腺素生成增加 65 糖尿病微血管病变 1 视网膜病变 66 正常眼底 67 DM眼底病变 68 血液 视网膜屏障破坏 血压 血流量 自律性 视网膜毛细血管病变机制 生长因子 生长激素 高血糖 山梨醇途径 高通透性 黄斑水肿 胰岛素 氧化应激 NO形成 血管阻塞 缺血 增殖 HbA 1c 血小板 血液流变学 白细胞 遗传学 69 糖尿病视网膜病变的临床分类 国内 1984 背景型I有微动脉瘤或并有小出血点II有黄白色 硬性渗出 或并有出血斑III有白色 软性渗出 或并有出血斑增殖型I眼底有新生血管或并有玻璃体出血II眼底有新生血管和纤维增殖III眼底有新生血管和纤维增殖 并发视网膜脱离 70 糖尿病患者眼科检查指南 71 糖尿病微血管病变 2 糖尿病肾病 72 糖尿病肾病的流行病学 2型DM中DN发生率约20 严重性仅次于心脑血管病美国1996年资料 在终末期肾功能衰竭 ESRF 患者中DN占首位 为36 39 1997年中国DN约占ESRF的5 目前这个数字还在升高 一些资料表明已上升至16 1型DM约有40 死于DN尿毒症 USRD 美国肾脏数据统计源 1996 EDTA 欧洲肾透析移植学会 1997 DN 糖尿病肾病ESRF 终末期肾功能衰竭 73 引发糖尿病肾病的危险因素 血糖控制不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压的家族史血脂异常心血管疾病的家族史吸烟 74 1型糖尿病10年时高血压发生率5 20年30 40年70 而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压 伴白蛋白尿者 血压均明显高于无白蛋白尿者 且随蛋白尿增多而增高2型糖尿病被诊断时即有40 伴高血压 且有半数无白蛋白尿 高血压常伴有肥胖 且预示将有心血管病变 高血压是糖尿病肾病进展的非常危险因素 75 糖尿病肾病发展的过程 箭头代表各阶段之间的转换 向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间 指向 死亡 的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性 糖尿病肾病的临床特征 76 糖尿病肾病的临床分期 1 I期 GFR增加25 40 肾脏体积增加 25 无临床症状II期 正常白蛋白尿期 UAER正常 30mg 24h 基膜增厚 系膜基质增加 GFR升高 血压多正常III期 早期糖尿病肾病 出现微量白蛋白尿 UAER持续在30 300mg 24h GFR下降至正常 肾小球基底膜增厚和系膜基质增加明显 血压轻度升高 肾小球出现结节型和弥漫型病变 肾小球数目减少 UAE 尿白蛋白排泄量GFR 肾小球滤过率 77 糖尿病肾病的临床分期 2 IV期 临床糖尿病肾病 大量蛋白尿 0 5g day 为非选择性 血压升高 GBM明显增厚 破坏的肾小球增加 平均36 出现糖尿病肾病 三联征 大量尿蛋白 水肿 高血压V期 终末期肾功能衰竭 肾小球基膜广泛增厚 血管腔进行性狭窄 更多的肾小球破坏 GFR 10ml min 导致氮质血症和肾功能衰竭 BUN Cr显著升高 严重者出现高血压 低蛋白血症和水肿 走向死亡 78 白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率尿白蛋白肌酐mg 24hr g min g mg正常白蛋白尿300 200 200正常人尿白蛋白排泄率平均10 3mg 24hr或7 2 g min 79 糖尿病神经病变 80 糖尿病神经病变 糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见脑神经的动眼神经 展神经等次之锥体束功能损伤糖尿病脑病大脑白质脱髓鞘 81 糖尿病神经病变流行病学 患病率高 可达47 90 新诊DM2有12 4 30 新诊DM 有1 2 病程的延长以及血糖控制不良 患病率呈逐渐上升的趋势致残率高 造成50 70 的非创伤截肢 美国每年截肢65000例 平均每10分钟1例死亡率高 达25 50 耗资巨大 复杂的护理 反复住院治疗 Lancet 1998 43 中国糖尿病2001 5 82 糖尿病神经病变的病理改变 轴突消失 特别是神经末梢处 并且伴随有轴突背侧死亡外周神经纤维丢失 主要为大的有髓鞘的神经 以及一部分无髓鞘的小神经纤维 并且存在有局灶性的脱髓鞘神经再生 形成一连串小的轴突 83 糖尿病神经病变的分类 进行性不可逆性神经损伤 弥散性对称性多神经病变 感觉运动神经病变 选择性小神经纤维病变 自主神经病变急性可逆性神经病变 股神经病变 糖尿病肌肉萎缩 颅神经瘫痪 第III及VI对颅神经 躯体及胸部神经病变压力性瘫痪 正中神经