扭转痉挛

扭转痉挛,扭转痉挛,扭转痉挛（torsion dystonia ,T S）又称特发性扭转痉挛(ITS)、扭转性肌张力障碍（TD）、变形性肌张力障碍、豆状核性肌张力障碍，是一组较常见的椎体外系疾病，临床以肌张力障碍及四肢、躯干以至全身剧烈不随意扭转为特征。分为原发性（特发性）及继发性（症状性），原发性多见。,2017/12/18,扭转痉挛,椎体外系：椎体外系包括基地神经节、黑质、红核、小脑齿状核等结构，其中主要的结构是基地节。基底节包括尾状核、壳核和苍白球。椎体外系保证椎体系统的主动运动。自主的随意运动是由椎体系统启动的，而椎体外系支持和稳定这种自主运动，为自主运动所必需的肌张力和不自主运动做好准备。椎体外系病变的症状症状有二：肌张力异常和不自主运动。肌张力异常可为增强、减低、或二者相互交替。不自主运动包括肌张力不全、震颤、舞蹈、手足徐动、肌阵挛和抽搐等。,2017/12/18,扭转痉挛,肌张力障碍的分类,2017/12/18,扭转痉挛,1.根据病因：,肌张力障碍,原发性肌张力障碍,遗传变性性肌张力障碍,继发性肌张力障碍,原发性单纯性肌张力障碍,原发性肌张力障碍叠加综合征,原发性阵发性肌张力障碍,病因明确的疾病（如脑部局灶病变、接触药物或化学物质）的症状之一，如继发于脑部肿瘤的肌张力障碍。,是遗传变性性疾患的多种症状之一，如Wilson病。,发作性运动源性运动不良,锻炼诱发的肌张力障碍,非运动源性,2017/12/18,扭转痉挛,原发性单纯性肌张力障碍:扭转性肌张力障碍是仅有的临床体征（除外震颤症状），无明确的外源性病因或其他遗传性变性性疾病；如DYT1和DYT6肌张力障碍。原发性肌张力障碍叠加综合征：扭转性肌张力障碍是主要体征，但伴肌阵挛或帕金森综合征等其他运动障碍；无神经变性的证据；如多巴反应性肌张力障碍（DYT5）和肌阵挛-肌无力障碍（DYT11）,2017/12/18,扭转痉挛,原发性阵发性肌张力障碍：扭转性肌张力障碍呈短暂发作，间歇期正常；可分为特发性（常为家族性、偶为散发性）和症状性（继发于多种原因）；依照触发因素不同分为3种主要类型：1.发作性运动源性运动不良（PKD,DYT19）:由突然运动诱发；2.发作性锻炼诱发的肌张力障碍（PED）:由行走或游泳诱发；3.非运动源性（PNKD,DYT8）:由饮酒、咖啡、茶诱发；还有复杂家族型PNKD伴痉挛的报道(DYT10）,2017/12/18,扭转痉挛,2.根据起病年龄：,肌张力障碍,早发型,晚发型,（定义为2030岁）：常起始于一侧下肢或上肢，并进展至对侧肢体和躯干。,常起始于颈部（包括喉）、面部肌肉或一侧上肢，病变有局限且仅累及临近肌肉的倾向。,2017/12/18,扭转痉挛,3.根据病变部位的分布：,肌张力障碍,局灶型：,节段型：,多灶型：,全身型：,偏身型：,单个身体区域（如书写痉挛、眼睑痉挛）,连续的身体区域（如颅和颈、颈和上肢）,非连续的身体区域（如上肢和下肢、颅和上肢）,双下肢和身体任一部位受累（常为一侧或双侧上肢）,偏身（常继发于对侧基底节的结构性病灶）,2017/12/18,扭转痉挛,扭转痉挛,原发性（特发性）,继发性（症状性）,2017/12/18,扭转痉挛,原发性扭转痉挛（PTD）与遗传基因有关，目前已发现有21种类型突变基因（DYT1DYT21），多数为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传。原发性扭转痉挛病因不明，多为散发，少数病例有家族遗传史，呈常染色体显性或隐性遗传，多见于715岁间的儿童或少年。原发性扭转痉挛无特异性病理改变，可见非特异性的壳核，丘脑及尾核的小神经元变性消失，基底节的脂质及脂色素增多，但这些改变的意义尚不清楚。,2017/12/18,DYT1是一种最常见、最严重的原发性扭转痉挛，为常染色体显性遗传，定位于常染色体9q34, 家系研究显示DYT1型的外显率为30%，多见于青少年和儿童，但也有不少例外，尤其见于成年期以局灶或节段性肌张力障碍为起病的DYT1家族中的突变携带者。病理学主要表现为基底节之尾状核及壳核的小神经细胞变性，苍白球退行性病变，小脑齿状核的细胞消失等。继发性扭转痉挛，见于累及基底节的各种疾病，如感染，血管疾病，变性，中毒，代谢异常，外伤，肿瘤等。而脑变性疾病之一的肝豆状核变性是引起继发性扭转痉挛的常见疾病,扭转痉挛,2017/12/18,病因及发病机制:,从病理基础分析，该病属于神经系统退行性疾病，表现为尾状核及壳核的小神经细胞变性，苍白球退行性病，小脑齿状核的细胞消失等。从分子遗传学角度来看，原发性TS系遗传所致，多发生于儿童或少年。目前已发现有21种类型突变基因（DYT1DYT21），且有7种类型的TS已先后定位。从电生理角度分析，一般认为TS的发病和基底节机能异常有关。基地节的直接通路和间接通路共同调控使运动协调有序；有研究认为，TS患者纹状体过度活跃、苍白球神经细胞不规则群发放电，是冲动传到大脑皮质运动区使其功能紊乱，导致TS.,扭转痉挛,2017/12/18,临床表现：,扭转痉挛为慢性进行性疾病，各例之间症状的轻重差别很大。表现为主动肌与拮抗剂不自主、反复发生的异常同步收缩，导致受累部分的肢体出现扭转运动或异常姿势，但这种动作形状又是各不相同的。 肢体近端症状重于远端，紧张时加重，休息时减轻。扭转痉挛的症状可局限于身体某一局部，也可累及多个部位或半侧躯体，甚至波及全身。颈肌受侵犯出现痉挛性斜颈；面积受累时则出现挤眉弄眼、歪嘴、伸舌等；躯体肌及脊旁肌的受累则引起全身的扭转或作螺旋形运动是本病的特征性表现。 随着病情进展，异常姿势频繁出现，甚至持续发生而不缓解，入睡时也不消失，久之可致肢体变形。,扭转痉挛,2017/12/18,诊断：,主要是根据临床特点进行诊断；中枢神经递质可提供线索；某些类型的扭转痉挛患儿头颅MRI可见基底节改变；电生理检查可见主动肌和拮抗肌长时间异常收缩；部分可见脑电图纺锤电压增高。注意继发性扭转痉挛原发病的诊断。最主要诊断为基因诊断。,扭转痉挛,2017/12/18,治疗：,应进行综合疗法，需多学科协作制定治疗和康复方案，包括神经、理疗、心理治疗、情绪调整和特殊咨询等。,一、药物治疗：左旋多巴为原发性扭转痉挛的首选药物 安坦（盐酸苯海索） 安坦与其他药物合用：安坦可加 用安定，或与丁苯喹嗪合用，或加用左旋苯丙胺、或加锂剂。 少数病例用酰胺咪嗪或用巴氯芬有效，也有用溴隐亭有效的。二、肉毒毒素局部注射治疗：主要治疗局限性扭转痉挛，对于全身性扭转痉挛和严重扭转痉挛效果不佳。（肉毒毒素抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，引起肌肉的可逆性