直肠癌根治解剖学基础a

直肠癌手术解剖学基础,卫生部普外科内镜诊疗技术培训基地江苏省肝胆疾病临床诊疗中心南京大学医学院附属鼓楼医院普外科孙喜太 博士,直肠癌的现状,直肠癌发病率不断升高生活方式的西方化直肠癌的治疗手术切除化疗放疗,外科手术治疗,手术方法前切除，腹会阴联合切除手术切除的主要并发症局部复发括约肌功能障碍性功能障碍排尿功能障碍,外科手术治疗,直肠癌手术治疗的目的：根治性切除，尽可能降低局部复发率保护盆腔自主神经，提高术后生活质量直肠癌术后复发及神经损伤的原因外科操作层面与神经解剖结构紧密相邻狭小的盆腔导致手术视野局限，钝性分离直肠系膜切除不完整,直肠全系膜切除（TME）,直肠全系膜切除（TME）1982年，Heald报道，直肠癌的复发源自远段系膜内的残留癌巢。直肠癌切除范围应包括病灶远段的全部系膜。TME使直肠癌术后局部复发率明显降低3038% vs 3.7%。生存率明显提高。,Total Mesorectum Excision,TME概念的要点：1，固有筋膜的完整； 2，远端系膜的切除。,TME的关键,TME的关键：依据盆腔解剖锐性分离，直视下 将包括肿瘤在内的血管淋巴组织整块切除，其要点：沿直肠固有筋膜锐性解剖，并保持固有筋膜的完整，准确的解剖层面，最大限度地保护盆腔自主神经免受损伤。充分的环周和远端切缘。,关键词： 1，锐性解剖；2，直视；3，整块切除,背面观,前面观,保持直肠固有筋膜的完整，是实现“整块切除”、避免肿瘤局部脱落种植的基本技术策略,盆腔及直肠周围筋膜,盆腔及直肠周围筋膜解剖,直肠固有筋膜,骶前筋膜,Denonvilliers筋膜,肛提肌,骶直肠筋膜,直肠固有筋膜和骶前筋膜,骶前间隙与Toldts间隙相延续，肠系膜下动脉和腹主动脉之间的夹角是寻找此间隙的解剖标志。,直肠固有筋膜和骶前筋膜,骶前间隙是骶前筋膜和直肠固有筋膜间的间隙，分离面需紧靠固有筋膜，并保持固有筋膜的完整。保护腹下神经是该处分离的主要注意点。,PLAY ,2.0,1.5,腹段输尿管解剖,腹段输尿管走向长约1314cm，在腰大肌的前面向下内侧斜行，越过紧贴腰大肌的生殖股神经，腰大肌中点偏下有性腺血管跨越其前。,直肠癌根治腹段输尿管的显露分离应在Gerotas筋膜（肾前筋膜）前，Toldts间隙内进行，该分离间隙与盆腔内的骶前间隙相延续。,腹腔镜手术中，骶前间隙的游离应尽量向深部及两侧延伸，使直肠及其两侧腹膜像帐篷样张开，以利下一步的侧方游离。,PLAY ,2.0,1.0,骶直肠筋膜,沿骶前间隙向下分离达第四骶骨水平即为骶直肠筋膜（Waldeyers fascia）。其厚薄不一，应避免钝性分离导致骶前静脉出血或直肠固有筋膜破裂（增加局部种植转移可能性）。,Presacral fascia,腹腔镜手术中，骶前间隙的游离应尽量向深部及两侧延伸，使直肠及其两侧腹膜像帐篷样张开，以利下一步的侧方游离。,PLAY ,2.0,1.0,盆段输尿管解剖,盆部及壁内部经髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方向后下，跨过闭孔动脉起始段并在闭孔血管、神经的内侧，在坐骨棘平面转向前内穿入膀胱底外上角。,盆段输尿管解剖,精囊腺水平以下10点和2点处，是直肠游离中最为危险的区域：输尿管在此处转向膀胱；盆丛也位于此处，发出许多神经纤维进入直肠，盆壁筋膜和直肠固有筋膜间缺乏明确的间隙。,PLAY （2.0）,直肠手术涉及的神经解剖,直肠手术相关的神经腰交感干上腹下神经腹下神经骶交感干盆内脏神经盆丛,相关并发症射精无能逆向射精阳痿性冷淡阴道干枯症膀胱无力症,上腹下神经、腹下神经以及盆神经丛是直肠手术中神经损伤最常见的三个位置。,左半结肠和直肠的交感神经来自L1L3的腰交感干，其突触位于腹主动脉分叉部前方的神经丛，是为腹主动脉丛，副交感神经沿肠系膜下动脉和直肠上动脉走行，进入左半结肠、乙状结肠及直肠。,（Superior Hypogastric Nerves）上腹下神经,腹主动脉丛在腹主动脉肠系膜下动脉附近形成神经丛，为来自L1L3的交感神经，沿肠系膜上动脉和直肠上动脉进入左半结肠和直肠。,腹主动脉丛在骶岬前方聚集并分为左、右腹下神经，后者在盆侧壁的走向与输尿管和髂内动脉平行，最终进入盆神经丛（下腹下神经丛）。盆丛还接受来自骶交感神经节的节后纤维和来自S24骶神经前支中的副交感神经纤维。, 上腹下神经在此进入盆腔。游离乙状结肠系膜时，上腹下神经和下腹下神经均应当妥善保护,盆神经丛,下部直肠、盆底及肛管的节后交感神经来自盆丛。盆丛位于盆侧壁，与直肠侧韧带毗邻，接受来自骶前神经丛（腹下神经）和骶交感干的交感分支以及来自盆内脏神经的副交感纤维。,（Hypogastric Nerves）腹下神经,腹下神经在盆侧壁的走向与输尿管和髂内动脉平行，常紧贴直肠固有筋膜走行，在精囊腺水平进入盆神经丛。直肠侧方游离时要特别注意并加以保护。,PLAY,直肠前方解剖,Denonvilliers 筋膜男性精囊腺水平直肠前方的白色筋膜，是直肠前方解剖的重要解剖标志。其厚度变化很大，年轻病人较为明显。,Denonvilliers 筋膜,从胚胎发生学上讲，在直肠与精囊腺之间有两层筋膜一层属于盆脏筋膜，另一层才属直肠生殖筋膜。Denonvilliers fascia 是直肠生殖筋膜的一部分。,输精管和输尿管,生殖器及膀胱的神经,腹下神经,直肠及筋膜,前列腺及精囊腺,盆壁筋膜,Denonvilliers 筋膜,支配生殖器的神经,Denonvilliers筋膜 是直肠前方分离的界限，突破此界就可能引起出血和损伤生殖器及膀胱的支配神经。,盆神经丛局部解剖,由盆神经丛发出至生殖器的神经血管束在10点和2点位置通过精囊腺。并下降进入生殖器官，损伤后可致性功能和膀胱功能障碍，因此在该部位的分离应当非常细致。,盆神经丛局部解剖,盆副交感神经来自S2S4，其节前副交感神经与节后交感神经在骶孔前融合，其神经纤维经过盆丛围绕并支配前列腺、尿道、精囊腺、盆底肌肉。,盆神经丛局部解剖,在S2S4水平，位于盆侧壁的盆神经丛与直肠固有筋膜之间有固定的附着关系，直肠侧韧带、直肠中动脉及来自盆丛的神经纤维位于其内，手术中应避免大块结扎和钝性分离。,盆神经丛及侧韧带,侧韧带是盆丛与直肠筋膜附着处盆丛直肠神经纤维；直肠中动脉，其出现率为3040，且多可见于一侧。,直肠侧韧带的游离应采用锐性分离，避免过度牵拉，避免大块钳夹和夹闭。该处间隙较紧，钝性处理易损及盆丛。,PLAY,直肠系膜解剖,TME要求：不论肿瘤位于什么位置，系膜均应完整切除，不过对此仍有争议：组织病理学研究：肿瘤向下扩散不会超过4cm。在肛提肌上大约2cm的范围内及骶直肠筋膜附着处以下没有系膜。,共识：对中段和下段直肠癌，全系膜切除应视为标准,肛提肌,无系膜覆盖的直肠壁,肛门括约肌,肛门外括约肌的深部是肛提肌（耻骨直肠肌）的一部分。在直肠下端，肛提肌与直肠壁紧贴，因此在低位直肠癌根治时，直肠下端不宜过度游离。,肛提肌在远端直肠的附着处是导致切缘残留及局部种植的关键部位，特别是肿瘤该处时更容易发生。因此，肛提肌应在其插入盆壁处离断。,闭孔内肌,阴部管和阴部内血管,Perineal body,会阴体是Miles手术会阴部分离的前方标志：切在盆腔充分分离后，会阴部手术先从此处进入盆膈上方间隙似乎更为方便。,肛尾韧带,会阴部解剖,切断肛尾韧带及直肠后方肛提肌进入骶前间隙，然后再向两侧游离。直肠前方解剖的界限是会阴体,直肠下动脉,Miles 手术标本：直肠固有筋膜完整