截肢课件

截肢 -安装假肢前的康复治疗,.,内容,定义适应症目的术后处理并发症及处理安装假肢对残肢的要求截肢后功能障碍的特点截肢后评定要点及康复治疗,定义,截肢术：通过一块或多块骨骼截除部分肢体。关节离断术：通过关节截除部分肢体。,截肢率,1、按年龄 中老年：最高，血管疾病相关 年轻成年人：创伤及后遗症 儿童：先天缺如为主。2、性别 男性（75%）女性3、部位 85%发生于下肢,适应症,绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。一般指征：（1）周围血管疾病（2）创伤（3）感染（4）肿瘤（5）神经损伤（6）先天畸形,（一）周围血管疾病包括：动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化、其他血管疾病老年人常见动脉硬化合并糖尿病治疗困难，截肢率高,注意事项：1、术前检查：心、脑、肾循环情况2、严格控制感染3、病人营养状态4、术后恰当处理,（二）创伤 血供不可修复、肢体严重损毁。（多次手术、广泛瘢痕、住院时间长费用高）重点：精确判断损伤范围。断肢再植判断：保全肢体功能大于假肢功能。,评分系统：肢体末端碾压综合症分数（mangled extremity severity score MESS）, ,MESS评分7分：保肢MESS评分7分：截肢,特殊创伤 1、热烧伤/冻伤 保守治疗，直至能精确判断损伤范围 2、 电烧伤 难以判断损伤范围； 切除坏组织，保留活性皮肤、肌肉。,（三）感染药物或其他手术方法治疗无效的急、慢性感染。 如： 爆发性气性坏疽 慢性骨髓炎、骨折不愈合并发感染、慢性窦道癌变、结核感染根治性骨切除。,（四）肿瘤 良性肿瘤： 肿瘤巨大、局部切除后肢体功能丧失 恶性肿瘤 无转移扩散 截肢平面防止局部复发,（五）神经损伤神经营养性溃疡（六）先天性畸形 自然病程清楚，预计获得较好术后功能 婴儿期/幼儿期 （如：完全性腓侧半肢畸形、胫侧半肢畸形）,截肢手术的目的,将已经失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命通过残肢训练及安装假肢，以代偿失去肢体的部分功能，使患者早日回归社会,2、截肢平面 便于假肢安装手术需要 a.最重要的原则：术中判断尽可能保留肢体长度。 b.有利于安装假肢 c.特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保留第一、五跖骨头。,理想截肢平面上臂：从肩峰向远端 量至1520cm的范围前臂：从鹰嘴向远端 量至 515cm的范围大腿：从大转子向远 端量至1525cm范围小腿：从胫骨平台向 远端量至515cm范围,四、术后处理,1、硬性包扎术毕时将一石膏管型固定在截肢端。优点：防止水肿，促进愈合； 减轻疼痛，恢复直立姿势； 缩短住院时间； 易于适应永久性假体。,2、临时假肢硬性包扎后，借助临时假足开始行走。 即刻：术后开始 快速：710天 早期：23周（截肢端愈合后） 晚期：截肢端成熟后即刻或早期戴假肢行走，创面愈合不良发生率升高。,3、软性包扎（传统） 无菌敷料包扎； 弹力绷带缠绕； 抬高肢端； 术后1014天拆线。,五、并发症及处理,1、血肿任何血肿必需抽出较少：局部加压包扎 大量：立即应用止血带2、感染应用敏感菌的抗生素，严重时脓肿彻底引流，分泌物培养+超短波物理治疗3、坏死 轻微 保守治疗； 严重 楔形切除/近端再截肢,4、挛缩-合理的肢体摆放5、神经瘤严重时需要手术治疗 6 、幻肢痛概念：在截肢后患者的大脑皮质仍留有感到已失去的肢体某一部分的疼痛。处理：排除、处理局部原因（神经瘤、骨刺、瘢痕）针灸、理疗、封闭、按摩、中枢性镇静药物等心理干预,.,假肢装配对截肢的要求：残肢应有适当的长度，以保证足够的杠杆力残存关节尽可能保留原有的生理功能，无挛缩畸形残端应有良好的软组织覆盖，没有压痛、骨刺或神经瘤残肢有良好的皮肤条件，瘢痕粘连少、程度轻，无窦道溃疡,截肢术后功能障碍的特点,截肢平面愈高，致残率愈高截肢平面愈高，使用假肢的难度愈大 -可利用的关节和肌肉少（主动控制少）截肢后功能障碍较恒定 大腿截肢：残肢愈短，髋关节愈容易产生外展、外旋和屈曲挛缩（臀中、小肌被保留，内收肌中部被切断；外旋肌被被保留，阔筋膜张肌和股薄肌被切断)；小腿截肢：对膝关节的屈伸范围及肌力影响不大。但如果是高位小腿截肢，容易屈曲挛缩(疼痛，残肢重量轻),.,残肢评定要点：（一）残肢外形 理想的残肢外形以圆柱状为佳，而不是传统的圆锥形(二）残肢畸形大腿截肢容易出现屈曲外展小腿截肢容易出现膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形,.,残肢评定要点：（三）皮肤情况注意评定残肢皮肤瘢痕、溃疡、窦道情况残端皮肤有无松弛、肿胀、皱褶残肢感觉情况、皮肤的血液循环状况（四）残肢的长度、围度皮尺测量，采用双侧进行对比上臂：肩峰 前臂：尺骨鹰嘴大腿：坐骨结节 小腿：膝关节内侧间隙 或胫骨结节,.,上肢：每隔2.5cm测量一次，直至断端下肢：每隔5cm测量一次了解残端肿胀或肌萎缩的情况,.,(五）关节活动度检查用量角器进行测量，检查由于肌力不平衡导致的残端肢体活动受限的范围，必要时与健侧对比,.,（六）肌力检查徒手肌力检查（MMT)上肢：肩和肘部的肌力减弱，则会对以后的假手控制力明显减弱下肢：臀大、臀中肌、股四头肌和髂腰肌减弱，会造成明显的异常步态,.（,(七）残肢痛、幻肢痛评定时应详细了解发生时间、疼痛的程度、疼痛的性质、诱发因素，以对症治疗,.,截肢后的康复治疗（一）残肢的皱缩和定型时间：术后两周，伤口基本愈合目的：改善远端的静脉回流，减轻肿胀及皱缩松弛的组织、减轻术后疼痛方法：弹性绷带的包扎沿残肢长轴方向缠绕23次后，“8”字形从远端向近端缠绕压力：从远端向近端逐渐递减频率:嘱病人一天松开两三次，避免过度压迫,.,.,（二）增强体能的运动训练尤其是截肢水平高下肢截肢年老体弱、多病体质较差的患者，增强体能训练（躯干和未截肢肢体）就显得尤为重要。 包括：坐地排球轮椅篮上肢拉力训练引体向上水中运动残肢端垫上站立负重列如：单腿站立训练 平衡杠内对镜子，骨盆水平，双手扶杠双手离杠,。,（三）残肢训练ROM训练目的：避免关节发生挛缩畸形，影响假肢安装与训练上臂截肢：肩关节，重点：外展功能的保留前臂截肢：肩、肘活动，防止肘关节的僵直大腿截肢：髋关节的内收和后伸运动，避免髋 屈曲外展畸形小腿截肢：膝关节的伸展运动，防止膝屈曲畸形,。,.,。,肌力（三角肌、肱二头肌、髂腰肌、臀中肌、股四头肌） 利用滑车和重锤渐进抗阻肌力、肌耐力训练重锤重量参考为:10RM（训练前先测出训练肌肉连续10次（只能10次）等张收缩所能承受的最大负荷），肌肉收缩到极限后，维持2-3秒,.,。,增强残肢皮肤强度训练（承重和耐磨训练）目的：可以达到残端脱敏，适应外界的触摸和挤压，克服畏惧残端接触的心理，为安装假肢做准备方法:创口愈合后，对残端实施手法按摩 残端在不同的表面负重、摩擦从柔软的表面（塑料、丝巾等)过度到不同硬度和质地（毛巾、细沙、米粒和黏土等）挤压、按压、支撑和旋转残肢的弹力绷带包扎也是残肢脱敏的方法之一,.,使用助行器站立训练截肢后，患者使用拐杖行走，注意纠正身体的姿势，防止身体前屈为了保持平衡，残肢往往多呈现屈曲位，应注意纠正,.,站立与步行训练方法：让患者在平衡杠内对镜子，利用残肢