晕厥课件

晕厥,与06版的两个重要不同点,第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：A：是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；B：是识别患者的风险，强调危险分层，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。,第二是确定一个非常详细的专家共识，不但面向心脏科医生，而且要面向所有对该领域感兴趣的医生。包括神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。,与06版的两个重要不同点,新版最明显的变化,在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新，将脑血管性晕厥剔除，对自主神经功能障碍（ANF）引起的直立性低血压(OH)更多的阐述，提出了直立不耐受综合征的概念。流行病学新的证据。在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。更新了以循证医学为基础的治疗方法。,目录,晕厥的定义晕厥的分类晕厥的流行病学晕厥的预后晕厥的诊断晕厥的检查晕厥的处理,晕厥的定义,晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失（T-LOC：transient loss of consciousness），特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复,分 类,反射性晕厥（神经介导的晕厥） 直立性低血压和直立性不耐受综合征 心源性晕厥 脑血管疾病（原来）,反射性晕厥（神经介导的晕厥）,此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少依据诱发因素不同又可分为以下几种类型1、血管迷走性晕厥2、情境性晕厥3、颈动脉窦晕厥4、不典型晕厥,血管迷走性晕厥,最常见的晕厥类型由情绪异常（恐惧、疼痛、医疗器械、晕血）或直立位诱发，常伴自主神经激活的前驱症状（大汗、面色苍白或恶心、呕吐），血压下降，心率增快或减慢心脏抑制型：以心率减慢为特征，SBP无明显下降血管抑制型：以SBP下降，HR加快混合型：BP，HR均下降,情境性晕厥,与一些特殊情境相关如运动后排便排尿后进食后咳嗽其它（吹奏铜管乐器、举重）等,颈动脉窦晕厥,常由非机械性刺激因素（肿瘤、衣领过紧）诱发，可通过颈动脉窦按摩来确诊,不典型晕厥,多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）症状不典型,直立性低血压晕厥,原发自主神经异常性晕厥（单纯性自主神经调节紊乱、脑萎缩、帕金森病、痴呆症等）继发自主神经异常性晕厥（糖尿病、淀粉样变、尿毒症、脊髓损伤等）药物诱导的低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药、吩噻嗪类药物等）低血容量（大汗、出血、腹泻、呕吐）,直立性低血压和直立性不耐受综合征分型,典型的直立性低血压（OH：orthostatic hypotension）初始OH延迟（进展性）OH体位性直立性心动过速综合征,心源性晕厥,心律失常性晕厥:最常见病因器质性心、肺疾病,心律失常性晕厥,心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减少心律失常类型包括缓慢性：病窦综合征（窦房结功能受损，产生窦性停搏及窦房阻滞，以及慢-快综合征）和严重的获得性房室阻滞（莫氏型、高度及完全性房室阻滞），也可见于药物引起的缓慢性快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速，室性心动过速，遗传性心律失常,器质性心脏病,主要见于左室流出道梗阻性疾病严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全左房粘液瘤其他：肺栓塞、主动脉夹层、紫绀性先天性心脏病、肺动脉高压,初始评估,当对表现为（T-LOC）的患者进行初始评估时，应包括详细的病史询问、体格检查、直立位血压测量和心电图检查，从而明确以下3个问题：是否为晕厥事件病因是否已经明确是否存在心血管事件或死亡的高危因素,晕 厥 诊 断,是否为真正的晕厥病因诊断,是否为真正的晕厥,详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题 （1） 是否为完全性意识丧失（LOC） （2） LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续 （3） 患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留后遗症 （4） 患者是否丧失肌张力 若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC,病因诊断,23%-50%的患者经过初始评估能明确病因应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前的情况（体位或活动等）、发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况、发作结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等）多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因,体 检,有无脱水、贫血心脏、血管体征体位性低血压：从卧位站立时，在3分钟内SBP下降20mmHg，或DBP10mmHg直立性心动过速：从卧位站立时，在5分钟内，HR增加20bpm,辅助检查,颈动脉窦按摩直立位激发试验、直立倾斜试验ECG，HOLTER心内电生理检查ATP试验心脏超声运动试验精神心理评价神经评估,颈动脉窦按摩,大于40岁 发生不明原因晕厥患者按摩5-10S，必须心电监测一个患者必须做两次按压，包括直立位和卧位室性停搏3 s和（或）收缩压降低50 mmHg称为颈动脉窦超敏反应既往有短暂性脑缺血发作史、过去3个月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌证最好住院期间进行,直立位激发试验,包括主动站立（患者由卧位站起）及直立倾斜试验两种方法直立倾斜试验（TTT）:BP,HR下降，出汗、面色苍白、肌无力、晕厥发生等为阳性；若阴性，经常采用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的禁忌证包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及主动脉瓣狭窄,心电监测建议：,对高危患者行院内监测（床边或远程）频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行Holter植入性心电记录器（ILR）适应症：对反复不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作用对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪检查远程心电监测适用于长期随访,三磷酸腺苷（ATP）试验,在 ECG的监护下，快速（2 s）注射10-20 mg ATP或腺苷，诱发出房室阻滞且室性停搏6 s，或诱发的房室阻滞10 s，则有临床意义，但目前对该方法仍存在争议,处 理,原则 延长生命 防止躯体损伤 预防复发,反射性晕厥,一般治疗：健康教育，加压训练和倾斜训练药物：受体兴奋剂：米多君-B：美托洛尔，有人认为疗效不肯定氟氢可的松 起搏治疗：较少用于反射性晕厥；对颈动脉窦晕厥可能有益，推荐双腔起搏器,体位性低血压,健康教育：避免患者影响血压波动的因素，如突然站立，长时间站立不动，白天长时间卧床休息，用力排尿排便，过度通气，高温环境，过度用力，服用具有扩血管的药物、酒精,药物受体兴奋剂：米多君糖皮质激素：氟氢可的松,心源性晕厥,心律失常性晕厥：预防反复发作，改善生活质量，降低死亡率缓慢心律失常：起搏器，以双腔为佳快速心律失常：射频消融、ICD遗传性心律失常综合症：ICD器质性心脏病：治疗原发病为主,预