指南解读

胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011版）解读,中华医学会外科学分会胆道外科学组,胆囊良性疾病主要分类,指南背景,一“切”了之 腹腔镜技术广泛应用使胆囊切除适应症扩大化的现象突出并发症增多 胆囊切除术后综合征、胆管损伤并发症增多保胆VS切胆 随着对胆囊生理功能的认识加深， 越来越多学者对胆囊良性疾病治疗模式利弊开始思考百家争鸣 治疗方法的选择、手术适应症、手术时机仍具有争议,指南内容目录,指南内容（一）制定治疗胆囊良性疾病治疗决策的基本原则,胆囊良性疾病的治疗应综合患者有无症状，胆囊有无功能、有无炎症，有无并发症和有无手术实施条件等因素，制订个体化的治疗策略。,指南建议1：,指南内容（二）胆囊良性疾病的治疗方法,胆囊取石术,药物溶石治疗,胆囊切除术,胆囊引流术,排石疗法,体外震波碎石治疗,指南内容（二）胆囊良性疾病的治疗方法,胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，LC应作为首选。,指南建议2：,治疗胆囊良性疾病最有效的方法,LC在手术时间，术后并发症，术后病死率较开腹和小切口相比，无统计学差异；,胆囊切除术,腹腔镜,开腹,小切口,围手术期病死率0-0.3%,LC优势在于住院时间短，术后恢复快,Keus F， Cochrane Database Syst Rev，2010，(1),指南内容（二）胆囊良性疾病的治疗方法,胆囊引流术是针对危重急性胆囊炎患者的有效治疗手段，首选PTGBD。,指南建议3：,胆囊造瘘术,经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBD),经皮经肝胆囊穿刺抽吸术(PTGBA),经内镜胆囊置管引流术(ENGBD),胆囊引流术,小切口开腹腹腔镜下,方便、不需全麻、床旁实施缓解率可达80一90未能显著降低患者的病死率,较PTGBD并发症发生率低有效率显著低于PTGBD,目前只在一些专科医疗中心的小部分患者中获得成功,J Hepatobiliary Pancreat Surg，2006，13(2)：8085 Eur Radiol，2002，12(7)：17781784Ear J Radiol，2002，43(3)：229236 aJR Am J Roentgenol，2004，183(1)：193一196,指南内容（二）胆囊良性疾病的治疗方法,胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理， 不作为择期手术的推荐术式。,指南建议4：,Gut，1994，35(5)：692695消化外科，2006，5(5)：329332,指南内容（二）胆囊良性疾病的治疗方法,药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低，且具有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床应用。,指南建议5：,应用范围窄：只适合5%-15%的胆囊结石患者影响因素多：是否胆固醇性，是否多发，是否合并钙化容易复发 早期报道，5年内复发率50%，随访11年复发率61%。 英国和意大利多中心、前瞻性研究复发率27%。疗效不确切 胆酸类药物如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸可能具有预防胆囊结石发生的作用。 前瞻性研究表明熊去氧胆酸对于缓解患者的临床症状也无确切的效果。,中国传统医学：中草药、针灸具有利胆排石功效。反复排石具有一定并发症： 继发性胆总管结石 胆源性胰腺炎 急性胆管炎 胆管括约肌的损伤和狭窄,药物溶石疗法,排石疗法,Gut，1992，33(3)：381386 Lancet2006，368(9531)：230-239 Gastroenterology， 1989。97(3)：726731Ear J Gastroenterol Hepatol2000，12(6)：695700 Hepatology，2006，43(6)：1276一1283,指南内容（二）胆囊良性疾病的治疗方法,药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低，且具有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床应用。,指南建议5：,应用范围较窄，治疗周期较长：结石直径72 h胆囊壁厚度8 mm白细胞18109治疗方式LC 受局部炎症影响解剖需放宽中转开腹指征开腹手术不具备手术条件行PTGBD 优势：行PTGBD胆囊减压后能使95 获得腹腔镜手术的机会 不足：尚缺乏研究支持对于中、重 度急性胆囊炎患者应常规 使用PTGBD,急性胆道系统感染的诊断与治疗指南（2011版）,J Hepatobiliary Pancreat surg，2007，14(1)：7882 Am J Surg 2002，183(1)：6266,指南建议12：,胆对于发病时间72 h、伴有胆囊坏疽或穿孔、继发局限性或弥漫性腹膜炎、脓毒症等并发症的中、重度急性胆囊炎，应选择急诊胆囊切除术。不适合急诊手术条件的患者，可通过PTGBD，待急性炎症缓解后择期手术。,指南内容（三）胆囊息肉样病变治疗决策,概念：指胆囊壁向腔内突起的一类病变，也称之为胆囊隆起性病变分类 临床常用分类胆固醇性息肉良性非胆固醇性息肉息肉型早期胆囊癌,真性肿瘤：息肉型早期胆囊癌 胆囊腺瘤血管瘤脂肪瘤纤维瘤,胆囊息肉样病变,假性肿瘤：胆固醇性息肉胆囊腺肌瘤炎性息肉腺瘤样增生胰腺异位结节甲状腺异位结节等,指南内容（三）胆囊息肉样病变治疗决策,胆固醇性息肉患者如无明显症状，可间隔6一12个月定期随访观察。如存在明显影响患者日常工作、生活的症状或继发急性胆囊炎等并发症时，可选择胆囊切除术。,指南建议14：,胆囊息肉样病变应依据病变的超声影像学表现，结合患者年龄，病变大小、部位和有无伴发胆囊结石等临床病理学特征，仔细辨别病变的性质。,指南建议13：,胆固醇性息肉B超表现：多发，直径多10mm,年龄50岁，病变快速增大，合并 胆囊结石息肉型早期胆囊癌治疗：属胆囊恶性肿瘤，限期胆囊癌根治术,Can J Gaelroenterol，2002.16(3)：187194,怀疑息肉型早期胆囊癌或病变快速增大的患者限期行胆囊切除术。,指南建议16：,良性非胆固醇性息肉样病变的患者，如存在明显影响患者日常工作、生活的症状或单发病变直径10mm，可选择胆囊切除术。,指南建议15：,指南内容（三）非结石和非息肉型胆囊良性疾病的治疗决策,种类急性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎性胆囊功能紊乱 脓毒症病理因素先天性胆道解剖异常胆囊肌肉神经发育异常全身疾病在胆囊的局部反应未诊断胆囊结石排出后的胆囊慢性病变,指南内容（三）非结石和非息肉型胆囊良性疾病的治疗决策,治疗急性非结石性胆囊炎 诱因：多见于创伤、大型手术后、烧伤、休克等严重应激条件下 长期禁食和接受胃肠外营养的患者。 特点：1.并发症高 继发坏疽 55%-63%，穿孔 5.1%-15%，脓肿 4% 2.死亡率高 15%-27% 治疗：1.早诊断，早干预 2.传统方法：胆囊切除，胆囊造瘘 3.危重患者：PTGBD,J Ciin Gastroenterol，2003。36(2)：166169 .Am Surg，1998，64(5)：47l-475 Vase Intent Radiol，1995，6(4)：629634,指南建议17：,对急性非结石性胆囊炎的患者应结合患者的全身条件立即实施PTGBD或胆囊切除术。,指南内容（三）非结石和非息肉型胆囊良性疾病的治疗决策,治疗慢性非结石性胆囊炎性 诱因：胰胆管合流异常 胰液反流等 症状：间歇性的、不典型的上腹部或右上腹疼痛 治疗：发作频繁有明确病理改变（胆囊管阻塞、胆囊排空障碍）， 行手术切除。,J Ciin Gastroenterol，2003。36(2)：166169 .Am Surg，1998，64(5)：47l-475 Vase Intent Radiol，1995，6(4)：629634,指南建议18：,慢性非结石性胆囊炎如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状明显、有明确病理改变的患者。可择期手术治疗。良性非胆固醇性息肉样病变的患者，如存在明显影响患者日常工作、生活的症状或单发病变直径10mm，可选择胆囊切除术。,指南内容（三）非结石和非息肉型胆囊良性疾病的治疗决策,治疗胆囊功能紊乱 定义：胆囊功能紊乱是指由于代谢或原发胆囊动力异常，无胆汁成分改变所引起的胆源性腹痛。 诊断标准：依据功能性胃肠病罗马标准 诊断步骤：(1)胆源性腹痛患者首先应进行肝功能、胰酶等实验室检查及腹部B超检查除外胆囊及胆道器质性疾病，上述检查正常时进行上消化道内镜检查。(2)上述检查发现任何异常，可除外胆囊功能紊乱，进行相应的诊断和治疗。(3)上述