残端神经瘤

残端神经瘤,残端神经瘤又称截肢性神经瘤或外伤性神经瘤，是增生性的非肿瘤性肿块。尽管所有的神经断端都会形成神经瘤，但产生不能忍受的疼痛的神经瘤仅占10%。常发现用相同的处理方法，在同一个截指残端，一侧发生痛性神经瘤，而另一侧却无症状，且疼痛的发生与瘤体大小无关。,病因及发病机制,当周围神经受到挤压、碾砸、切割、撕裂、拉升或处于缺血环境中，神经纤维发生断裂，胞体出现一系列的病理变化，神经发生崩变和再生活动。新生的胞质物质输向近端轴索的末端，长出几个胞突小芽及分支，在适宜的条件下分支长入远端的Schwann细胞索内，与相应的细胞和组织重建联系，恢复神经功能。如果在再生的过程中，因断端的相距太远，瘢痕组织过多，使切断的神经未能对接，再生的轴索会向各个方向生长，甚至反折，轴索缠结，结缔组织的长入就形成神经瘤。许多学者认为周围神经横断后，断端不可避免地会形成神经瘤。,大部分神经瘤无症状，毋需做处理，需治疗的仅是痛性神经瘤。神经瘤产生疼痛的原因有以下几种情况：,1.神经瘤所处的位置。若神经瘤处在易受压、受摩擦的位置，神经束膜的增生对神经束产生“绞窄”作用而引起疼痛。如桡神经浅支跨越腕关节，随关节活动需有一定滑动，该神经从肱桡肌和桡侧腕屈肌腱间穿出时受到这两根肌腱的钳夹，故近端相对比较外固定。腕部损伤后，皮神经远端与皮肤、皮下组织粘连，造成神经两端都比较固定，腕关节活动时神经受到牵拉，张力提高使瘢痕组织增生，促使痛性神经瘤的产生。,2.感染和瘢痕床。当神经瘤处在一个感染、血供差的环境中易发生疼痛。3.无髓纤维和细的有髓纤维比例增高。电镜观察瘤体的超微结构，发现无髓纤维与有髓纤维的比例达20:1，疼痛的传导依靠无髓纤维和细的有髓纤维，这可能是疼痛性神经瘤的主要原因。,临床特点,最主要的症状为疼痛，疼痛的性质可为钝痛、刀割样痛、烧灼样痛、绞痛等，检查时在残端可触及1个或几个痛性结节，触痛很明显，压之，有麻木放射感，周围常可见严重瘢痕，常有伤口感染史，有时可伴有交感神经异常表现 。,治疗原则,（一）一般原则 残端痛性神经瘤一旦发生，其疗效不佳，复发率高，故治疗的关键是预防痛性神经瘤的产生。在截肢（指）时用利刀将神经在远端断面的部位切断，使之回缩到正常的组织中，避免置于瘢痕组织内；或当神经断裂时，设法使两断端对合均能减少痛性神经瘤的产生。 （二）保守治疗 常用的有局部按摩、理疗、局封及应用消炎镇痛内药物等。疗效不肯定。,（三）手术治疗 手术方法较多，疗效不确切。分两大类： 一类是针对局部痛性神经瘤而设计的手术； 一类是交感神经节切除术。,1） 痛性神经瘤局部手术：,【适应症】 痛性神经瘤一旦发生，经保守治疗3-6个月无效者，可考虑手术治疗。【麻醉和体位】 根据神经瘤的部位，可采用局部神经阻滞、硬膜外麻醉或全麻。患者平卧位，患肢外展、置于手术台上。【手术方法】 按瘤体位置，设计相应切口，显露并充分游离神经瘤。,神经瘤切除术：近端封闭后用锐利刀片切除神经瘤，使神经近端回缩至健康组织中。神经外膜闭合术：在显微镜下，小心将外膜向近端翻转，近端封闭后，切除1cm的神经束，再将外膜向远端拉伸，用5“0”-7“0”尼龙线双重结扎，神经断端放置在血供丰富的健康软组织中。,神经残端肌肉内植入术：神经瘤近端封闭后，用利刀切除神经瘤，然后将神经近端无张力移位种植于临近部位正常肌肉内，神经外膜与肌膜用8“0”-11“0”尼龙线缝合固定2-3针。 神经残端骨内植入术：神经瘤近端封闭后，用利刀切除神经瘤，在附近管状骨相应位置打一骨洞，然后将神经近端无张力穿骨洞置于骨髓腔中，神经外膜与骨膜用7“0”-11“0”尼龙线缝合固定2-3针以防滑出。,神经残端端端缝合术：神经瘤近端封闭后，用利刀切除神经瘤，若为单根神经，可在显微镜下将神经残端的束分成两组，两组神经束端端缝合，并在一组神经束距吻合口1cm处用止血钳钳夹使轴束断裂； 若为两根神经，可在显微镜下将两根神经断端无张力端端缝合，并在一根神经距吻合口1cm处用止血钳钳夹使轴束断裂。,自体神经嵌入移植： 常用于残端有两个神经瘤的患者，神经瘤近端封闭后，用利刀切除神经瘤，取自体神经作移植，分别与两神经断端缝合，恢复神经的再生生理过程，避免神经瘤的产生。,【手术操作注意事项】1.术前务必告知患者及家属，术后仍有疼痛可能。2.术中神经残端及吻合口均应放置在软组织丰富、不受压、不受摩擦、不受牵拉的健康组织中。3.在行神经残端肌肉内植入或骨内植入时，神经残端必须松弛、无张力，以免术后神经滑出肌床或骨洞。骨洞应足够大， 避免对神经形成新的卡压。 4.严格遵守无菌操作，尽量避免感染。,2）交感神经节切除术：,【适应证】 1.残端痛伴交感神经性疼痛者； 2.保守治疗无效； 3.术前交感神经节阻滞有效。【手术方法】 上胸交感神经节切除术。 麻醉与体位：全身麻醉。仰卧位，肩下垫枕，颈过伸并转向对侧。,手术步骤：做锁骨上横切口，逐层切开皮肤、颈阔肌、牵开或切断肩胛舌骨肌、结扎并切断颈横动、静脉，显露臂丛及锁骨下动脉，在锁骨下动脉与颈动脉、椎动脉后方脂肪组织内分离出交感神经链、星状神经节、T2神经节(T3神经节较难达到)及上、下方的交感神经链，分离并切除，同时需切除两个节段的交通支，留在体内的交感链两断端用银夹夹闭，止血，逐层缝合关闭切口。,【手术操作注意事项】1.术前务必告知患者及家属，术后仍有疼痛可能，上胸交感神经节切除术后可能会出现霍纳征。2.术中应尽可能切除交感神经节上、下方的交感链及两节段间的交通支，从而确保不残留交感神经细胞。留在体内的交感链两断端要用银夹夹闭，以防止交感神经再生。,3.做上胸交感神经节切除术时，应注意保护臂丛、颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、大静脉、膈神经、喉返神经、胸导管等。4.做腰交感神经