谈谈胎心监护

谈谈胎心监护 前几天 在网站管理聊天中 林莲莲教授提到了现在很多产科医生对于胎心监护的内容很 欠缺 个人认为确实如此 回想以前 上学的时候 监护的内容就是知道个概念即可 上 班后 很少有专门的胎心监护培训 都是一点一点摸索和上级医师的口口相传 讲授 讲 胎心监护的书籍少的可怜 各种产科会议 基本是没有讲授胎心监护的 以前看胎心监护 3 成是在看图形 7 成有猜的成分在里面 很多产妇 迷迷糊糊的就加了一个胎儿窘迫的帽 子 给剖了 几年前 参加了 ALSO 培训后 才对胎心监护如何看图 如何分析有了了解 这里 我不是在为 ALSO 培训推销 但作为产科医生 我认为参加一次 受益终身 程志 厚教授 宋树良教授编著的 胎儿电子监护学 是学习胎心监护的一本好书 虽然很多年 前的书籍了 里面很多概念和现在不一样 但确实是胎心监护入门 提高的优秀参考书 对于看胎心监护 它并不是一个单纯的图形 而是要联合孕妇当时的情况进行综合的评定 胎心监护是一种对宫内胎儿安危的外监护手段 现在的技术 还没有做到完全通过它去了 解宫内胎儿的情况 所以 对其的态度应该是不可全信 不可不信 其胎儿窘迫阳性预测 值较低 会由于操作 机器 人为等原因 出现假阳性结果 另一方面 一份变异良好 可靠的胎心监护图形可以预示胎儿良好的预后 其阴性预测值高 美国国立研究院认为 如胎心率和变异正常 且无减速 预示胎儿无发生酸中毒的危险 90 的脑瘫并不是与产 间时间有关 大多数的围产儿窒息 即便是严重 也不会导致远期的神经系统异常 曾看 过一篇文章 里面有国外产科专家的一句话 把所有脑瘫的患儿都归罪于产科医生的产时 处理错误 这无外乎是最大的冤枉 下面谈点胎心监护的心得和学习摘抄 首先 对于胎心监护 我们要明确以下概念 一个良好的图形 在机器设置方面 我们最好做到横坐标 1 分钟走纸 3cm 纵坐标 1cm 30bpm 这样看起来清晰一些 胎心 在妊娠 18 20W 可用听诊器经孕妇腹壁听到 正常为 120 次 分 160 次 分 也有 书籍是 110 次 分 160 次 分 在胎心形成初期 胎心率往往较慢 约 65bpm 75bpm 妊 娠 8 周时可以达到 125bpm 11 周末可能达到 175bpm 中晚期即现在监护的正常值范围 胎心率基线 在无胎动 无宫缩影响时 10 分钟以上的胎心率平均值 明确基线基线数值 要掌握以下几点 1 无胎动时 2 无分娩活动时 3 宫缩间歇 4 胎儿不受刺激时 5 加速或减速之间 胎动 正常妊娠时孕妇在孕 18 周 20 周开始感到胎动 初始时胎动间断微弱 不易与肠 蠕动鉴别 随着妊娠的延续 胎动逐渐增多 有一定规律 上午 8 12 时比较均匀 下午 2 3 时最少 晚 8 11 时增至最多 正常情况下 30 次 40 次 天 差异较大 每个孕妇 有自己的胎动规律 胎动减少 12 小时累及少于 10 次或逐日下降超过 50 胎动急剧 胎动明显增加 如之后停止胎动 预示胎儿畸形缺氧 有死亡危险 若缺氧原 因解除 胎动恢复正常 胎心加速 胎心率基线暂时增加 15bpm 以上 持续时间超过 10 秒 加速一般开始在 25 26 周以后 加速机制完善在 28 周 29 周以后 32 周以后会更加完善 这就是为何在 早期不做胎心监护的原因 胎心减速有很多中类型 早期减速 变异减速 晚期减速 延长减速 终末减速等 ED VD LD 的概念 教科书说的很清楚 我这就不多些了 主要写点如何识别和各自的 特点 变异减速有分度 有两种分法 轻中重和轻重 轻度变异减速 胎心率在 80 次 分 减速持续时间小于 30 秒 中度变异减速 胎心率在 70 次 分 80 次 分之间 减速持续时间在 30 秒至 60 秒之间 重度变异减速 胎心率低于 70 次 分 持续时间大于 60 秒 另一种分型 即把轻中度合为轻度 重度不变 据 Krebs 报道 轻中度对胎儿预后没什么 差别 以轻重分型更简便 早期减速 变异减速 晚期减速的意义 一 早期减速 一般认为 早期减速是无害的 其根据是 多发生于第一产程的中后期 宫口开大 5 7cm 时 胎头进入骨盆而受压引起 是由于颅内压一时性增大 大闹血流量减少 交感神经被 抑制而副交感神经兴奋的结果 因而早期减速在未成熟儿 高龄初产妇及头盆不称时多见 但有时在产程早期 也发现早期减速图形 可能是脐带因素引起 因此 早期减速偶发于 第一产程中后期 无特别临床意义 早期减速如连续出现并逐渐加重 曲线下降幅度超过 50 80bpm 或降至 100bpm 以下 或频发于产程早期 均应考虑脐带受压 胎儿缺氧可能 特点 1 减速与宫缩同步发生 宫缩结束 减速的胎心率也回到原基线水平 2 宫缩顶峰与胎心率下降最低点之时间差小于 15 秒 平均 3 5 秒 3 常出现在宫口开大 5 7cm 胎头下降过程中 4 改变母体体位或吸氧 图形不变 5 注射阿托品可使减速消失 6 胎心率下降振幅多在 20 30bpm 二 晚期减速 判断晚期减速的临床意义要结合宫缩强弱及产程进展阶段 若在正常宫缩情况下 晚期减 速频发 尤其出现在产生早期 或虽在产程晚期 但合并长时间无加速 基线率过速或过 缓 变异消失等 均为严重表现 晚期减速在产程中偶然发生 或于宫口开全时暂时出现 后又好转 则多无大碍 特别在伴有加速的情况下 仍可视为 放心图形 特点 1 减速常开始于宫缩顶峰之后 宫缩结束 减速的胎心率延迟回到基线水平 减速持续 时间较长 2 宫缩顶峰和胎心率下降最低点之时间差一般大于 30 秒 平均 40 秒 3 可发生在产程的任何时期 4 胎心率基线多偏高 变异常减少 5 用阿托品不能使减速消失 6 吸氧 改变体位可能使减速消失 三 变异减速 脐带因素所致的变异减速是产时 尤其是在第二产程中最常见的图形 变异减速常发生在 脐带缠绕 过度卷曲 过短及羊水过少的病例 变异减速偶发 或接近胎儿娩出前出现 则无意义 变异减速由升降迅速的典型图形变为回升缓慢或接近晚期减速图形 是缺氧加 重的表现 特点 1 可发生在产程中任何阶段 和宫缩无固定关系 2 减速发生突然 恢复迅速 3 较强的连续胎动 也可引起明显的变异减速图形 4 典型的轻度变异减速一般与胎儿预后关系不大 但重度变异减速或不典型变异减速大 多提示缺氧 5 改变体位多可使减速消失 但吸氧多不能改变图形 变异减速具有下列条件 则预后良好 1 减速的持续时间不超过 30 秒 50 秒 2 减速后能够迅速返回原基线率水平 3 保持正常的胎心率基线以及正常的基线变异 正弦图形 在无胎动反应的基础上 基线率保持在正常范围内规律的摆动 其振幅变化一 般是 5bpm 15bpm 周期 2 5cpm 短变异消失 基线平滑一致 持续 10 分钟以上 认 为是缺氧的表现 在胎儿贫血 RH 因子引起的胎儿有核红细胞症时可能见到 在妊高症 过期妊娠等病例中偶可见 延长减速 减速时间长 一般超过 60 秒 可以发生在任何缺氧的时候 如无宫缩 也可发 生在仰卧位低血压综合征及脐带持续受压时 特点 减速时间长 一般超过 60 90 秒 小于 10 分钟 超过 10 分钟的属于胎心基线率低 不 能算延长减速 原因有如下可能 1 脐带受压 若为脐带脱垂 减速随即发生 2 孕妇仰卧位低血压综合征或麻醉引起低血压 致严重的胎盘供血不足 3 子宫突然发生过强宫缩 特别是强直性痉挛收缩所致 4 产程中阴道检查或胎头下降迅速 由于胎头受到较强刺激 迷走神经兴奋所致 如其后胎动及加速出现 证明胎儿良好 若发生原因短时间内无法解除 减速的持续时间 进行性加重 变异减少 尤其是当延长减速出现晚期减速的尾部延长的特征时 说明胎儿 缺氧严重 应尽快娩出胎儿 胎心长变异 胎心监护图形有胎儿睡眠周期变化 周期 20min 60min 很少有超过 60min 的 所以 对于胎心监护 如果基线平滑 对胎儿刺激后 需要再次监护 20 分钟以上 胎心率基线呈近似一条直线时 为基线变异消失 是胎儿窘迫的表现 健康胎儿在胎动活 跃时 振幅变动为 10 25bpm 胎儿在安静睡眠状态 振幅变化较小 但一般仍有 6 10bpm 的振幅变动 胎心率过速的意义 孕期 1 未成熟儿由于迷走神经优势差而心动过速 2 腹部触诊导致心率上升 持续时间一般不会很长 3 母体感染或其它原因引起发热 4 母体用阿托品类药物 5 母体轻度贫血 6 胎儿发作性心房性心动过速 7 孕妇因情绪激动而心动过速 胎心率随母体增加而上升 分娩期 产时胎心率过速是胎儿窘迫的信号 在观察体位 血压是否正常 还应检查有无贫血 感 染 若心动过速发生在破膜后 应阴道检查是否有脐带受压 1 胎儿窘迫 2 母体用阿托品类药物或 受体兴奋剂 3 感染 4 急性贫血 如胎盘早期剥离或前置血管破裂引起胎儿急性贫血 5 母体低血压 胎心率过速在胎儿窘迫时的表现 1 分娩过程中 胎心率由正常逐渐向过速发展 即胎心率进行性升高 这时胎儿窘迫的 警戒信号 是缺氧的早期表现 2 胎心率过速合并长变异减少 晚期减速 变异减速 即便是轻度 之一时 应考虑胎 儿窘迫 3 仅有胎心在 180bpm 以上 也提示胎儿窘迫 胎心过缓 孕期 如 110 120bpm 有正常变异的轻度过缓 一般无不良后果 如 100bpm 一下 考虑先心可能 分娩期 分娩期 特别是第二产程 出现轻度胎心率降低 只要没有减速发生 且保持良好的变异 性 则一般没有危险情况 这可能与胎头受产道的轻度压迫 或胎儿双臂保住了脐带 或 脐带缠绕四肢有关 如出现重度心率过缓 则为胎儿窘迫特征 1 胎儿窘迫 2 母体用交感神经阻滞药物 3 麻醉 4 宫缩过强 5 脐带脱垂 绕 颈及过短 压迫等 6 母体低血压 7 胎儿心脏病 8 母体低体温 9 枕后位时 由 于胎头顶枕部压迫严重 有时也表现为明显心动过缓 产时胎心率过缓与胎儿窘迫 1 不足 120bpm 的胎心率 并逐渐下降者 系胎儿缺氧的先兆 应予重视 2 120bpm 一下的胎心率 合并变异减少 或出现晚期减速 变异减速 尤其是较长时 间胎动加速消失者 是胎儿窘迫的重要特征 3 100bpm 一下的重度胎心率过缓 持续 3 5 分钟以上者 提示胎儿窘迫 有较大危险 应尽快结束分娩 但是 如果产程进展顺利 也无明显异常图形出现 仅在胎儿胎头拨露 时 尤其在已经着冠时出现重度过缓 多不必惊慌 属正常情况 为胎头 脐带受压表现 对于如何看图 很多人不知从何入手 我本人推荐还是 ALSO 教程里面的看图方法 简单 有序 好记 英文简写为 DR C BRAVADO Determine Risk 风险确定 Contraction 宫缩 Baseline Rate 基线心率 Variability 变异性 Accelerations 加速 Decelerations 减速 Overall Assessment 总体评估 风险分析 这是很多人忽视的问题 看一个胎心监护的图形 不单单是单纯图形的问题 要结合患者的一般情况 进行综合评定 我们先要了解孕妇基本情况 有无高危因素 先 了解病史 然后再去看图 先对产妇的病史情况有个基本的了解 确定风险 根据临床情 况决定胎儿的储备能力 如 胎儿是否足月 产程进展顺利 羊水性状 孕妇有无基础疾 病 身高 体重 等等 宫缩 现在的胎心监护都是外监护 外监护是不能明确了解宫缩强度的 需要通过内监护 才可以 所以 对宫缩要进行检查评定 医生用手去感觉产妇的宫缩强度 持续时间 间 隔时间等 要评估宫缩的频率和规律性 是可以用胎心监护的 基线心率 变异性 加速 减速想见上面的内容 总体评估 通过宫缩 胎心率图形及存在风险的分析 可对当前的情况作出一总体评估 作出处理决 定 胎儿窘迫 分娩窒息 的名词不确切 不能用于评估 胎心率曲线只能用 可靠的 不可 靠 来描述 或使用胎儿酸血症 缺氧和代谢性酸中毒来描述 如果胎心率是可靠的 之后就需要作出如何继续进行胎儿监护的决定 间断听诊或是连续 监护 如果胎心率的图形不可靠 需要对其进行处理 1 改变监护方法 2 评价产妇的生命体征 体温 血压 心率 3 阴道检查 有无脐带脱垂 阴道流血 胎头迅速下降和宫颈扩张 4 停止