腰突类型的判断和锻炼腰椎间盘突出症的保健与康复

科技人员的健康管理 中国科协继续教育中心福建培训基地 福建省康复医学会 福建医学会物理医学与康复学分会 联合制作 第二章腰椎间盘突出症康复与保健 福建省康复医学会 福建省医学会物理医学与康复学分会 福建医科大学康复治疗学系 厦门大学附属福州第二医院 陈舜喜 目录 2 腰椎间盘突出症的病因病理 3 腰椎间盘突出症的临床表现 诊断与鉴别诊断 4 腰椎间盘突出症的康复治疗 5 腰椎间盘突出症的预防和保健 脊椎的组成 颈椎 7 胸椎 12 腰椎 5 骶尾椎 脊柱生理弯曲 颈椎前凸 20 40 使脊柱产生弹 性动作 缓解 和分散震动 胸椎后凸 20 40 腰椎前凸 30 50 骶骨后凸倾斜 我们的腰椎 椎骨 棘上韧带 椎间盘 棘间韧带 黄韧带 韧带 前纵韧带 后纵韧带 关节突关节 浅层肌肉 背阔肌 深层肌肉 竖脊肌 腰椎的椎体结构 v人体有五个腰椎 每一个腰椎由前 方的椎体和后方的附件组成 v椎板内缘成弓形 椎弓与椎体后缘 围成椎孔 上下椎孔相连 形成椎 管 内有脊髓和神经通过 v两个椎体之间的联合部分就是椎间 盘 椎间盘的结构 v 椎间盘是由纤维环和髓核两部分组成 v 髓核位于椎间盘的中央 它是一种富 含水分 呈胶冻状的弹性蛋白 v 在髓核的周围是纤维环 一层层的纤 维环把两个椎体连接在一起 并把髓 核牢牢地固定在中央 v当椎体承受纵向负载时 髓核用纤维环借其良好的弹性向外周膨胀 以缓冲压力 有减震作用 在行走 弹跳 跑步时防止震荡颅脑 还 可以使脊柱有最大的活动度 使人能进行腰部的各方向活动 v椎间盘的这种结构 允许椎体间借助髓核的弹性和移动以及纤维环的 张力做运动 但是纤维环一旦破损 其间包裹的髓核就会穿过破损的 纤维环向外突出 即发生了椎间盘突出 脱出 压迫脊髓或神经根 引起相应的症状和体征 目录 1 认识我们的腰椎 腰椎的应用解剖与生理 3 腰椎间盘突出症的临床表现 诊断与鉴别诊断 4 腰椎间盘突出症的康复治疗 5 腰椎间盘突出症的预防和保健 何谓 椎间盘突出症 v 腰椎间盘突出症 lumbar disc herniation LDH 主要是指腰椎 尤其是 L3 4 L4 5 L5 S1的纤维环破裂和髓 核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和 双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征 腰椎间盘突出 腰椎间盘突出症 流行病学 1 一般发病率 腰椎间盘突出症是临床最常见疾患之一 占门诊腰痛患 者的10 15 占骨科腰腿痛住院患者的40 50 2 男女差异 男女发病率约为7 12 1 可能与男性劳动强度大有关 3 年龄分布 多见于青壮年 其中80 分布于20 40岁之间 4 职业分布 可见于各行各业 除劳动强度大的工人外 伏案工作者亦 非少见 5 好发部位 95 腰椎间盘突出发生在腰4 5和腰5 骶1椎间隙 目录 1 认识我们的腰椎 腰椎的应用解剖与生理 2 腰椎间盘突出症的病因病理 4 腰椎间盘突出症的康复治疗 5 腰椎间盘突出症的预防和保健 下肢冷感 马尾神经 压迫症状 腰痛 腰椎间盘突 出症的症状 间歇性跛行坐骨神经痛 下肢肌力下降 腰椎间盘突出症症状 1 腰痛 v约50 患者先腰痛后腿痛 约33 二者同 时发生 约17 先腿痛后腰背痛 v活动时加重 卧床休息后减轻 v急性发作时腰痛重且可有肌肉痉挛 甚 者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限 腰椎间盘突出症症状 2 坐骨神经痛 v绝大数患者发生在L4 5或L5 S1处 故 多有坐骨神经痛 v多逐渐发生 在腰骶部 臀后部 大腿 后外侧 小腿外侧至跟部或足背部出现放 射性疼痛 v步行后 站立时加重而坐位 平躺时减 轻 咳嗽 喷嚏 排便时可诱发或加重 腰椎间盘突出症症状 3 下肢肌力下降 v神经根严重受压时可使神经麻痹而导致肌肉瘫痪 如L5神经根麻 痹 可见足下垂 踇趾不能背伸等 腰椎间盘突出症症状 4 间歇性跛行 v主要是椎间盘突出导致椎管狭窄的表现 患者行走时随着距离的 增多而疼痛或麻木加重 甚者可出现跛行 取蹲位或坐位休息一段 时间症状可缓解 再行走又出现 腰椎间盘突出症症状 5 马尾神经压迫症状 v可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感 甚者出现大小 便排便异常 双下肢不全瘫 腰椎间盘突出症症状 6 下肢冷感 v突出物若刺激到椎旁的交感神经 引起神经性血管收缩而致小腿 及足趾皮温降低 腰椎间盘突出症的体征 腰椎生理曲度变直 脊柱侧弯 体征 腰部活动受限 腰部压痛 腰肌痉挛 直腿抬高 试验 屈颈试验 挺腰试验 常用体格检查 影像学检查 1 X线平片是最常用 最经济的影像学检查方法 单纯腰 椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据 但能够与有 同样腰腿痛症状的某些疾病进行鉴别 如骨肿瘤 强直性脊柱炎 椎弓崩裂及脊椎滑脱等 2 CT v优点 应用广泛 直观 诊断率 90 以上 v表现 椎间盘突出 神经根及硬 膜囊受压 继发椎管狭窄 v缺点 局部 有时与肿瘤 结核 难以鉴别 易遗漏椎管内游离型 椎间盘突出 3 MRI v兼具全面 直观 更利于鉴别肿 瘤 结核等 v缺点 检查费用昂贵 腰椎间盘突出症临床分型 1 位置分型 中央型 侧后型 外侧型和极外侧型 2 病理分型 退变型 膨出型未破裂型 突出型 脱出后纵韧带下型 脱出后纵韧带后型 游离型 破裂型 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 腰背痛的鉴别 p损伤性疾病 棘上韧带损伤 腰肌劳损 p腰椎肿瘤 转移性肿瘤 p骨质疏松症 p腰椎结核 p强直性脊柱炎 p退行性腰椎疾病 腰椎滑脱 退行性腰椎侧弯等 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 坐骨神经痛的鉴别 p椎管内肿瘤 p腰椎管狭窄症 p梨状肌综合征 p神经变性性疾病 糖尿病 目录 1 认识我们的腰椎 腰椎的应用解剖与生理 2 腰椎间盘突出症的病因病理 3 腰椎间盘突出症的临床表现 诊断与鉴别诊断 5 腰椎间盘突出症的预防和保健 腰椎间盘突出症能治愈吗 v通过非手术治疗 能消除神经根的炎症 v通过手术治疗 完全可以解除神经组织的压迫 v腰椎间盘退行性疾病所带来的腰痛 与腰椎间盘突出症没有必然的 联系 而与年龄的增长 劳损等因素有直接关系 治疗方法 非手术治疗手术治疗 1 微创手术 1 卧床休息 2 牵引疗法 3 物理治疗 4 药物治疗 5 推拿疗法 6 针灸疗法 7 封闭疗法 2 经典传统手术 3 腰椎融合术 4 腰椎稳定手术 5 人工椎间盘置换术 6 人工髓核置换术 卧床休息 治疗的基础 意义 1 去除体重对椎间盘的压力 2 解除肌肉收缩和韧带紧张对椎间盘造成的挤压 3 利于椎间盘的营养 使损伤纤维环得以修复 减缓椎间盘退变的进 程 4 利于椎间盘周围的血液循环 减轻炎症和水肿 5 避免运动时神经根在椎管内移动加重对神经根的刺激 卧床姿势 卧床时间与要求 1 急性期 绝对卧床 硬板床 睡姿不限 1W 2 缓解期 吃饭 洗漱和二便时可离床 但要严格佩戴腰围 3 恢复期 逐步增加离床活动时间和次数 牵引疗法 古老而弥新的治疗方法 v古希腊Hippocrate即应用牵引方法治疗腰腿痛患者 v我国 采用牵拉下肢的手法治疗腰腿痛的患者 v分类 牵引疗法作用机制 1 缓解肌肉痉挛 2 增宽椎间隙 部分还纳突出物 减轻神经根的机械性刺激 3 增宽椎间孔的面积和关节突关节的间隙 减轻关节滑膜挤压 4 松解神经根粘连 尤其是对于术后神经根粘连 效果较好 骨盆牵引 牵引重量 体重的25 牵引重量 50 牵引体位 腰部微前屈 牵引时间 与牵引重量有关 牵引力量大 时间缩短 牵引力量小 时间可 以延长 v一般情况 牵引力 体重的25 牵引时间20 40min 频率 1次 日或隔日 物理因子治疗 v物理因子治疗可促进局部血液循环 缓解局部无菌性炎症 减轻水肿 和充血 缓解疼痛 解除粘连 v临床常根据患者的症状 体征 病程等特点选用高频电疗 低中频电 疗 药物离子导入 超声波 光疗 热疗 磁疗等 腰围的使用 目的 稳定脊柱和制动 但对于制动效果仍有置疑 副作用 造成腰背肌和腹肌肌力的下降 导致腰椎活动能力下降 药物治疗 v需个性化治疗 要针对病情 因人而异 非甾体类抗炎镇痛药 NSAIDs 是常用的镇痛药 常见副作用 胃溃疡 出血等消化系统并发症 选择性COX 2抑制剂能减少并发症的发生 阿片类 作用时间短并有严重并发症 不建议长时间使用 营养神经类药物 如维生素B1 维生素B12 甲钴胺 腰背腹肌力锻炼 腰背肌 等长收 减轻局部肌肉痉挛 腹肌 缩锻炼 增加脊柱的稳定性 热水浴和游泳有效 封闭疗法 作用机制 p保护神经系统 p镇痛 p消炎 p液体剥离 消除神经粘连 封闭疗法 适应证 p绝大多数腰椎间盘突出症 禁忌证 p活动性结核 p全身及局部急性感染 p糖尿病 p体质极度衰弱 p严重肝肾功能不全 中医对腰椎间盘突出症的认识 辨证论治 1 肝肾亏虚 补益肝肾 补正续骨丸 2 气滞血瘀 行气活血 身痛逐瘀汤 3 感受风寒湿邪 祛风散寒 独活寄生汤 治疗方法 1 中药内用 口服 静脉注射 2 中药外用 熨 腾 熏蒸法 透皮吸收 3 针灸 推拿 推拿疗法 是腰痛患者最常采用的治疗方法之一 美国每年约有15 的人寻求推拿治疗 其中主要是颈椎和腰部疾患 v机理不清 对于急性腰痛有效 Skargren将锻炼和推拿进行了比较 v推拿对于急性腰痛 发病1周以内 更有效 v锻炼对于长时间的腰痛更有效 对于慢性腰痛 不建议长时间使用推拿疗法 应用1 3月后无效就不应 再使用 腰椎间盘突出中央型 马尾神经压迫者 应慎用推拿治疗 腰椎间盘突出症的手术指征 1 急性发作 具有明显马尾神经症状者 2 诊断明确 经正规系统的非手术疗法无效者 3 症状反复发作者 4 病情逐渐发展 神经症状明显者 5 合并有其它原因的腰椎管狭窄 需行椎管手术探查的患者 v总之 手术前要经过正规系统的保守治疗 确实无效 严重影 响日常工作 生活者 才考虑手术治疗 腰椎间盘突出症手术方式点评 传统经典手术 以其良好的疗效经受住了时间的考验 目前仍是治疗腰突最简单 经济和有效的方法 微创手术 目前 大多数微创手术的疗效不优于非手术治疗 但却是应不断进行探索的领域 脊柱融合术 对于腰突 适应证狭窄 慎重选择 目前有滥用的现象 人工椎间盘和人工髓核置换术 不是腰突的常规选择术式 是新技术 长期疗效有待于继续观察 v术前MRI v术后MRI 神经根压迫已解除 目录 1 认识我们的腰椎 腰椎的应用解剖与生理 2 腰椎间盘突出症的病因病理 3 腰椎间盘突出症的临床表现 诊断与鉴别诊断 4 腰椎间盘突出症的康复治疗 腰椎间盘突出症的预防和保健 1 家具与腰椎 2 起居与腰椎 3 体育锻炼与腰椎 4 家庭劳动与腰椎 5 饮食与腰椎 对椅子的要求 符合人体工程学 高低适中 双足刚好踏地 稳固 带靠背 10 15 腰枕 最好带扶手 正确的坐姿 坐姿的要求 腰椎平直 腰部垫枕 避免后突 双手置于扶手上或桌面上 双足踏地或踏板 时间 避免长时间处于固定的体位 要经常变换体位 床 宽大舒适的硬板床 要求 宽大的硬板床铺10cm厚的褥垫 意义 使脊柱保持正常的生理弧度 脊柱得到充分的放松 过软的床的缺点 脊柱受力的不平衡 周围肌肉的痉挛 脊柱得不到良好的休息 加重病情 离床姿势 拣 拾 物 品 搬重物 擦地 图1图2 拎重物 图1图2 做家务 图2 图1 运动的选择 超出椎间盘承载范围的运动就是不当运动 p运动强度 强度适当 避免劳累 动作不宜剧烈 循序渐进 p运动时间 不可过长 原则是次日起床时无明显不适 选择运动方式的原则 1 选择能胜任的运动方式 青年 中年 老年 2 选择对肌肉有锻炼作用 但对脊柱 关 节影响小的运动 游泳 太极拳 中速 跑等 应避免诱发发病的行为 过度负重 长时间固定 一个姿势 腰椎间盘突出症的饮食 v清淡饮食 避免进