检验课件

,2014-6哈尔滨,出血和血栓性疾病实验室检测的临床意义,人类机体存在着复杂而完善的凝血，抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。,凝血是由一系列凝血因子参与的复杂的生理过程。凝血系统包括凝血和抗凝两个方面,两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动和防止血液丢失的关键。凝血是血液由溶胶状态转变为凝胶状态的过程。,一、常用试验及意义,一.血浆凝血酶原时间(PT)测定,报告三个值: 秒 百分比活动度% INR(国际标准化比值),PT 试验,促凝血酶原激酶,VII,VIIa,IXa,X,Xa,凝血酶原(II因子),凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,外源性凝血途径,Va,测定时间(秒),PT 试验,INR: 国际标准化比率(International Normalized Ratio)ISI: 国际敏感指数(International Sensitivity Index)每一批PT试剂的ISI都不同,通过上述计算使INR值得到全球范围内统一.PT 正常人均值: 每个实验室自己测定得到的当地正常人 群PT均值.,INR =,样本PT时间,PT正常人均值,ISI,临床应用,1.术前筛查;2.因子缺乏的筛选实验，,； 先天性缺乏; 获得性缺乏:新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍, 严重肝病,DIC等。3.口服抗凝剂的监测,临床意义,1.PT延长: (1) 先天性凝血因子,缺乏和纤维蛋白缺乏症; (2)获得性见于DIC,维生素K缺乏症,肝脏疾病,血循环中有抗凝物质如:肝素,抗,的抗体。,2. PT缩短: 因子增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等.3.口服抗凝剂的监测: 口服抗凝剂可以降低,蛋白C,蛋白S的水平. 主要用于:,疾 病 INR 1.预防高危手术后的静脉血栓 2.0-3.0 2.治疗静脉血栓和肺静脉栓塞 2.0-3.0 3.防止全身的栓塞 2.5-3.5 4.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纤颤 2.5-3.5 5.机械性瓣膜修复术 2.5-3.5,二.活化部分凝血活酶时间测定(APTT),临床应用: 报告单位: 秒1.术前筛查;2.因子缺乏的筛选: 先天性缺乏: ,. 获得性缺乏: 肝病,DIC等.3.肝素治疗和预防血栓栓塞: 肝素治疗的监测,4.狼疮抗凝物的诊断: 临床表现: 死胎,流产,动静脉血栓. 自身免疫检查: 红斑狼疮,类风湿关节炎. 难以解释的筛选实验异常.,APTT 试验,脑磷脂 + CaCl2,XI,XIa,Xa,凝血酶原(II因子),凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,内源性凝血途径,IX,IXa,X,VIIIa,XII,XIIa,测定时间(秒),Va,VIIIa,临床意义,1. APTT延长:(1)因子,血浆水平减低,如血友病A,B; 因子减少还见于部分血管性血友病患者.(2)严重的凝血酶原,因子,因子和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病,阻塞性黄疸,新生儿出血症,肠道灭菌综合症,吸收不良综合症,口服抗凝剂等.,(3) 纤溶活性增强,如继发性,原发性纤溶亢进.(4) 血循环中有抗凝物质,如抗因子或抗体,狼疮抗凝物等.,2. APTT缩短:（1）高凝状态,如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不稳定心绞痛,脑血管病变,糖尿病伴血管病变,肺梗塞,深静脉血栓形成,妊娠高血压综合症,肾病综合症等。,三.纤维蛋白原测定(Fib),临床应用: 报告单位: g/L1.术前筛查;2.纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性);3.纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症).,临床意义,1.Fib水平增高: 炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸中毒,动脉粥样硬化,急性传染病,急性肾炎和尿毒症,放射治疗后,休克,外科大手术后,妊娠中、晚期和妊高症,轻型肝炎,恶性肿瘤等。 高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素。,2. Fib水平降低:（1）先天性无,低纤维蛋白血症;（2）获得性:肝病,腹水,DIC等. 3. 异常Fib血症.,四.凝血酶时间测定(TT),临床意义: 报告单位: 秒TT延长:（1）肝素增多或类肝素抗凝物存在,如系统性红斑狼疮,肾病,肝病等;（2）低(无)纤维蛋白原血症, 异常纤维蛋白原血症.,二、血栓性疾病的实验室检测,血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。,VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。DVT约占VTE的2/3，发生于腘静脉以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要来源。PTE约占VTE的1/3。 DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,静脉血栓栓塞Venous ThromboEmbolism (VTE),DVT发病率,美国每年有2550万人患深静脉血栓性疾病，尸检中发现有下肢深静脉血栓形成者占72。国内下肢深静脉血栓形成的患者也逐年增多，静脉疾病发病率高于动脉疾病10倍，而以下肢静脉疾病最多见。,肺栓塞PTE发生率,北京阜外心血管病医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占其心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。 国外尸检资料统计：肺栓塞总的发生率为5%24%，其中老年人中高达49%。,国内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187),内科住院患者VTE的患病率与危险因素,综合医院死于PTE的患者仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。三项大规模临床研究资料分别显示：内科住院病人如不采用血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%、10.5%。,28,内科的高危险性情况,高危的内科病人,重症监护病人,严重充血性心力衰竭,急性呼吸系统疾病,急性感染性疾病,癌症,心肌梗死,急性神经系统疾病 (如，卒中),ICU患者的血栓,由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5一90)。有研究显示，脓毒症患者早期(6 d)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5左右；由于ICU患者的DVT多是无症状，故实际发生率可能更高。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率。,增加ICU患者DVT发生的危险因素包括：高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、手术(尤其急诊手术)、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉(尤其股静脉)导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。,产科的血栓风险,32,静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。,在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12。预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。,高危因素,妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表1,肺栓塞的死亡率,美国每年大约63万例肺栓塞患者中，11%在1h内死亡，其余89%患者有机会得到治疗，但能被正确诊断及治疗者只有29%，而得到合理治疗者病死率只有8%，未能被正确诊断的患者病死率为30%。,肺栓塞的误诊率和漏诊率,即使在现代先进诊断技术高度发展的今天，肺栓塞的漏诊率仍高达70%以上，生前确诊者只有20%30%。北京阜外医院资料表明其误诊率为79%。国外尸检肺栓塞的漏诊率为67%，误诊率为63%，诊断正确率仅为33%。肺栓塞若能得到正确的诊断和治疗，存活率可达92%，肺栓塞的早期正确诊断和及时正确的治疗非常重要。,观 念,发现DVT一定要警惕PTE出现PTE症状要找DVTDVT50%要形成PTE;确诊PTE可找到80%-90%DVT静脉血栓性疾病是临床常见病、多发病。,肺栓塞-深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况,高发病率(住院病人20%-50%，手术科室)高病死率高致残率多发而少见（临床能确诊的近端DVT仅占1/3） 根源：高漏诊率、高误诊率后果严重(VTE可导致术后病死率增加2倍) 及时准确诊断、规范治疗至关重要,有多少系统参与了血栓的形成,凝血系统：凝血因子抗凝血系统：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等纤溶系统：纤溶酶原、t-PA、PAI-1等血小板系统：血小板数量、功能内皮系统：内皮素、vWF血流变系统：粘度与变形能力我们要关注哪些系统的异常？,更具价值的项目在于更精确地指向目标,抗凝血酶蛋白C蛋白SvWF凝血因子D-Dimer,血栓形成的诱发指标,抗凝血酶缺乏症,（一）、什么是抗凝血酶？ 抗凝血酶（antithrombin，AT）曾称为抗凝血酶和肝素辅因子， 是一种单链糖蛋白，属于2球蛋白，其生理半衰期为17.526.5小时，它是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子a、a、a、a等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶。,AT与肝素的结合，是AT抗凝功能中的重要一环，在肝素存在下，AT的抗凝作用可以增加数千倍。AT灭活丝氨酸蛋白酶活性的速度依赖于肝素，但灭活丝氨酸蛋白酶的量取决于AT的活性。,抗凝血酶和肝素Antithrombin & Heparin,二、AT的主要功能,1、抑制多种丝氨酸蛋白酶，如因子IXa、Xa、XIa，阻止a同TF结合；抗凝2、调节蛋白C（PC）受体活性；抗凝3、与中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞的表面受体结合，抑制炎症反应；,4、抑制脂多糖（LPS）刺激单核细胞等生成TF和白细胞介素-（IL-6）；抑制白细胞活化，减轻LPS引起的肺血管损伤；5、阻断单核细胞与内皮细胞核因子kB（NF-kB）介导的细胞信号转导；抑制血小板聚集和白细胞黏附，减轻器官损害，改善微循环；,（三）、AT水平下降的原因,（1）器官衰竭时AT合成降低 由于肝脏是合成AT的主要器官，因此在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与水平减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。,（2）血浆AT丢失 肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失，肾病综合征患者尿蛋白排出量越大，血浆中AT越低。故常可导致肾静脉和深静脉血栓形成。此外，高血压所致慢性肾功能衰竭、烧伤和多发性创伤失血等原因也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。,（3）AT消耗增加导致活性降低 见于血栓前期和血栓性疾病。凝血系统活化，消耗AT，增加血栓风险和加重血栓性疾病的程度。如心绞痛、心肌梗死、脑血管疾病、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成、DIC、外科手术后、口服避孕药、深静脉血栓形成、肺梗死、妊高征时，AT活性显著降低，其降低程度与疾病的发生发展密切相关。,（4）败血症与AT AT活性处于低水平与败血症所致DIC患者的死亡风险密切相关。许多研究显示，AT活性越低，患者死亡率越高，阻止患者AT水平的持续下降，能够降低严重败血症和败血症休克患者的死亡率。前DIC AT 活性降低是DIC 前期的重要特点,（5）肝素抵抗 肝素是AT的辅因子，两者结合后，AT的生物效应（灭活凝血酶的速率） 可提高10002000倍，最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于AT的活性。有研究报道，当AT的活性为70%时，肝素的作用约降低65%；当AT的活性为50%时，肝素的作用只有原来的1/5。说明当体内AT活性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。检测发现AT活性低于50%，肝素效应与预期不符时，应考虑补充AT 。,（四）、实验室检测 抗凝血酶活性（AT%）检测。 正常值：80-130%,血栓形成后的检测指标,D-二聚体和FDP的临床应用,定 义：,纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物。,FibrinogenMW 340,000,Fibrinogen to Fibrin,A Polar Appendages,A Polar Appendages,Fibrin MonomersMW 330,000,Thrombin,Fibrin Polymer,Cross-Linked Stable Fibrin,纤维蛋白降解产物,A,C,B,A,Y,X,63,纤溶系统活性化血栓形成,1)DIC2)血栓性疾病3)感染症败血症4)恶性肿瘤癌，白血病5)产科疾病胎盘早期剥离6)肝疾病肝硬化，重症肝炎7)组织损伤手术后，大范围外伤8)血管病变心脏病，大动脉瘤9)溶栓治疗,FDP、D二聚体呈现高值的疾病、病症,12/18/2017,临床应用,临床应用:,D-Dimer 对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义：1、弥漫性血管内凝血 (DIC)2、动脉血栓形成心梗脑栓塞3、静脉血栓形成(VTE) 深静脉栓塞 (DVT)肺栓塞 (PE),肺栓塞,D-D检测的临床应用原则,1、 用于排除DVT ，而不是诊断DVT 2、 用于排除PTE ，而不是诊断PTE 3、在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE （2） 诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测,（1）深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE） 用临床症状来诊断DVT 和PE 是不准确和不敏感的。检测DD 浓度可在无症状的高危患者中对DVT 进行早期筛选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE）的患者，当血浆DD 浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值为100%，可以作为排出VTE 诊断的筛选试验。,VTE的危险因素(预测可能性因素),VTE的危险因素(预测可能性因素),VTE的危险因素(预测可能性因素),D-Dimer Cut-off definition,Cut off,aspecificity,sensitivity,一个阳性的D 二聚体患者不能被诊断为DVT 或PE，但一个阴性的D 二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已被研究DVT 和PE 大量的临床实验结果所证实。阳性的DD 患者需要进行DD 的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。,（2）动脉血栓形成,D-Dimer 水平升高常见于以下情况:心肌梗死中风不稳定心绞痛D-Dimer 也可作为动脉血栓的危险预报,D-dimer 与急性冠脉综合征,2009年Orak M 等对241例突发胸痛急诊就诊的患者进行了D-二聚体的检测，发现D-二聚体用于诊断ACS的敏感性和特异性分别为83.7%和95.4%,冠心病,血浆D二聚体是评价CHD风险的有效标志物高D二聚体比低者CHD风险高70% D二聚体浓度对于MI具有独立的诊断价值。 心电图结合病史，诊断灵敏度从73%提高到 92% 中华检验医学,（3）手术、创伤后血栓检测,外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使DD 水平显著升高，出现血栓形成的趋势。手术后天-二聚体水平可显著升高，试验阳性在刚刚结束外科手术后是可接受的。由于术后高风险人群数量较多，术后一周内深静脉血栓的发病率较高。连续监控-二聚体水平可减少手术并发症的发生。如果术后-二聚体水平持续升高，这就警告有血栓形成等其他并发症。,各种手术与VTE的发生率（表-1）,各种手术与VTE的发生率（表-2）,（4）肿瘤,癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍，并导致其生存率显著下降。,肿瘤是诱发DVT的常见的诱因。White等进行的流行病学研究显示静脉血栓栓塞患者中20%是潜在的肿瘤患者，而在易栓高危肿瘤患者中大约26%有原发的静脉血栓栓塞，这个数据显示肿瘤人群发生VTE的概率是普通人群的5.1倍，而进展期肿瘤患者发生静脉血栓栓塞的风险增加了7倍；接受化疗的患者风险增加了6倍，特别是某些特殊的化学治疗药物（例如沙立度胺）的应用增加肿瘤患者VTE的发病率。,80,美国临床肿瘤学会一项回顾性观察研究显示接受过化疗的肿瘤患者其静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。随着肿瘤患者检测方法的增加，静脉血栓栓塞发病率会逐年增加。随着对VTE及PE研究的深入，由CT检测出的无症状的VTE患者及活动期肿瘤患者合并静脉血栓栓塞的百分比在10年内会有增加。其实目前肿瘤患者VTE发生率的报道远低于尸检的发现，尸检后发现为50%。,81,从发病时间上可以看到静脉血栓栓塞发病率在肿瘤确诊最初几个月最高，随着时间的增加而逐渐降低。Sorensen 等研究发现,恶性肿瘤合并VTE的患者一年生存率仅占12%。在发生VTE同时诊断肿瘤，或者发生VTE1年内确诊的患者，其死亡率增加3倍。,82,高危因素年龄：年龄每增长20岁VTE的发病风险增加10倍。肥胖：当体重指数(BMI)30kg/m2,VTE的发病风险增加3倍。新发肿瘤：VTE在肿瘤确诊初期(确诊后3个月6个月)发病风险最大。遗传因素：凝血因子V Leiden或凝血酶原20210A的突变可使发生VTE的风险增加1217倍。其他因素：如化疗前血小板计数3.5*105/l，近期的充血性心力衰竭、心肌梗死以及严重感染等，均可对凝血机制产生影响。,83,与治疗相关危险因素 外科手术可以增加癌症病人术后静脉血栓栓塞发生率。手术可使血管损伤致血管内皮细胞破坏，TF暴露,最终导致细胞因子释放,从而使凝血过程激活。White等研究表明肿瘤患者行大手术治疗后静脉血栓栓塞发生率是非肿瘤患者的2-4倍。,84,（5）糖尿病,有人对101例糖尿病患者进行研究发现50岁以下和5080岁之间糖尿病患者D-二聚体均明显高于正常对照组，且差异有统计学意义。随着年龄增长，其阳性率升高。同时，统计了病史超过20年的患者，阳性率明显增高，达88.1，病史35岁时，肺栓塞的发生率将增加1倍，孕妇年龄40岁时，肺栓塞的死亡率比20-25岁者约高100倍，手术分娩时，肺栓塞的危险性增加28倍，而产后DVT最多见于急诊剖宫产术后。,93,怀孕罹患静脉血栓栓塞症发病率,孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1.72,而每10万人有1.1死于静脉血栓栓塞症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症正常的D-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降直到产后4到6周后恢复正常,（9）重症感染中的意义,革兰氏阳性和阴性菌都可以通过内毒素/粘多糖或外毒素经由补体和激肽系统激活而激活凝血途径，导致凝血与抗凝血平衡的失调，造成血管内广泛的微血栓形成，引起重要器官的微循环障碍，从而引发临床上一系列的相应症状。有研究显示，血浆D-D的水平与临床感染程度有关，与病人预后有关。,95,评 价,D-Dimer试验用于临床有三个方面：1）病理上显著的血栓常常含有交联的纤维蛋白，2）纤维蛋白出现激活纤溶系统，3）增高的DD表明：血栓事件发生和血栓正在溶解。DD 升高不能“一定”诊断为血栓。而DD 不升高可以“除外”血栓。,96,参考值： 健康成人正常上限值为230ng/ml (ACL TOP)影响D 二聚体检测水平的因素包括：血栓发生的时间，过早检测或陈旧性血栓其D 二聚体水平不高。凝块的大小，纤溶能力以及正在进行抗凝治疗等。,特定VTE 高危人群，如骨关节置换，需要做特定的针对此类人群的上限值（CUTOFF）值，因为此类人群的DD 水平远高于健康人群，为900ng/ml。,肝素治疗过程中的监测指标,99,抗凝剂主要有肝素（普通肝素和低分子量肝素）、口服抗凝剂、重组水蛭素（hirudin，-HIR）等，其作用是降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活，从而降低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓的形成或阻止血栓的发展。,100,监测的目的：1、调整剂量2、副作用（出血，血栓）,101,临床肝素应用实验室监测的组合拳,1、抗凝血酶（AT）2、液体肝素3、HemosIL HIT-Ab(PF4-H),（一）抗凝血酶 AT,为什么使用肝素的病人要监测AT？ 因为肝素的抗凝作用是通过AT实现的。,103,肝素抵抗 肝素是AT的辅因子，两者结合后，AT的生物效应（灭活凝血酶的速率） 可提高10002000倍，最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于AT的活性。有研究报道，当AT的活性为70%时，肝素的作用约降低65%；当AT的活性为50%时，肝素的作用只有原来的1/5。说明当体内AT活性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。检测发现AT活性低于50%，肝素效应与预期不符时，应考虑补充AT 。,（二）HemosIL 液体肝素,监测现状,普通肝素： 临床应用普通肝素其出血发生率可达 1%33%，平均为7% 10%；血小板减少发生率为 1% 5%。,106,活化的部分凝血活酶时间（APTT）,本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标APTT 较正常对照组延长 1.5 2.5 倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小（国人适宜用到 1.5 2.0 倍）APTT 达到正常对照的 1.5 倍时称为肝素起效阈值,A