急救护理学

第三章 急诊科的设施与管理,第一节 急诊科的任务与设置第二节 急诊护理工作程序第三节 急诊科工作管理,第三章 急诊科的设施与管理,一、急诊科的任务与设置1、急诊科的任务2、急诊科的设置二、急诊科的护理工作程序1、急诊科护理的工作特点2、急诊科护理工作流程三、急诊科的工作管理1、急诊科的人员管理2、急诊科的设备管理,第一节 急诊科的任务与设置,一、急诊科的任务1、承担急诊急救工作2、承担突发性、灾害性的急救工作3、承担急诊医疗护理科研工作4、承担急诊医护人员的培训工作,二、急诊科的设置,（一）基础设施与布局1、预检分诊处 2、急诊抢救室 3、急诊诊断室 4、重症监护室5、观察室 6、治疗室7、清创缝合室 8、隔离室,二、急诊科的设置,（二）辅助设施与布局包括急诊挂号室、收费室、药房、化验室、放射科,二、急诊科的设置,（三）急诊绿色通道1、定义：指对危重病人一律实行优先抢救、优先抢救、优先检查和优先住院的原则，医疗相关手续按情补办2、进入绿色通道的病人范围：原则上所有生命体征不稳定和遇见可能危及生命的各类急危重症病人均应纳入急救绿色通道3、急救绿色通道的硬件要求：（1）方便有效的通讯设备（2）急救绿色通道流程图（3）急救绿色通道的醒目标志（4）急救绿色通道的医疗设备,二、急诊科的设置,5、急救绿色通道的相应制度（1）首诊责任制（2）记录制度（3）转移护送制度（4）备用药管理制度（四定：定数量、定地点、定人管理、定期检查）,二、急诊科的设置,4、急救绿色通道的人员要求（1）各个环节均有人24小时值班，随时准备抢救，并配备34名护士。院内急会诊10分钟内到位（2）人员熟练工作，临床人员必须有两年以上的急诊工作经验。（3）各环节人员定期座谈，不断完善急诊绿色通道衔接工作（4）设立急救绿色通道抢救小组,第二节 急救护理工作程序,一、急诊科护理的工作特点,1、发病急骤、时间性强2、随机性大、可控性小3、病谱广泛，专业性强4、向心抢救、多方协作5、任务繁忙、责任重大6、连续工作、服务性强,二、急诊科护理的工作流程,（一）急诊接诊 是指医护人员对到达医院急诊科的急诊病人，以最短的时间，用最精湛的医学技术，迅速对患者的病情做出一个较明确的判断。1、接诊方法：望、闻、问、触,二、急诊科护理的工作流程,2、急诊分诊 是根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断，安排就治的过程。,二、急诊科护理的工作流程,分诊时将病人分成：一级：危急症，如不及时救治导致死亡；二级：急重症，患者有潜在性危及生命的可能三级：亚紧急症，患者表现为急性症状不能缓解四级：非紧急症,二、急诊科护理的工作流程,（二）急诊处理1、一般急诊病人处理：分诊 就诊 专科或观察室或出院2、危重病人处理：抢救室 急重症监护病室3、成批伤病员处理4、病人的转运处理5、病人的血、尿、粪生化检查均统一由护工送检6、严格执行床边交接班制度、查对核对制度、口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度,第二节 急诊科的工作管理,第二节 急诊科的工作管理,1、人员管理2、急诊科的设备管理（1）专人负责、妥善保管、固定位置、定时维修、定时消毒（2）“五防一上”：防潮、防震、防热、防尘、防腐蚀、定期上油,第四章 重症监护,第一节 ICU的组织与管理1.ICU的模式2.ICU的规模3.ICU的管理4.ICU的感染,危重病学：研究危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门临床学科,ICU概况 1、南丁格尔时代：把术后病人集中管理，以便于观察。 2、20世纪40年代：麻醉恢复室、创伤复苏室。 3、20世纪80年代：协和医院”ICU“。,第一节 ICU的组织与管理,1.ICU的模式（1）综合ICU（2）专科ICU（3）部分综合ICU,ICU特点：危重病人集中医护人员集中监测仪器集中 ICU分级I级ICU：县区级以下医院II级ICU：地区、市级医院III级ICU：大、中型综合医院,二、ICU规模1、床位设置总床位12%占地面积2025m2室温2022，湿度5060%2、人员编制医生与床位之比1.52：1护士与床位之比34：13、ICU装备监测设备：多功能生命监测仪、心电图机治疗设备：输液泵、注射泵4、中心监护站设置,三、ICU管理（一）基本功能,各种检验、快速反应全肠道静脉高营养掌握各种监测技术转送中生命支持,心肺复苏呼吸道管理生命体征监测心脏临时起搏,三、ICU管理,（二）组织管理 院长领导下的科主任负责制（三）规章制度（四）提倡团队协作制度,四.ICU的感染,1.隔离病人2.限制人员出入3.严格更衣、换鞋4、养成勤洗手的习惯5、保持创面、穿刺和插管部位无菌6、尽量使用一次性医疗护理用品7、严格执行消毒隔离制度8、清洁室内卫生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常规，多次做细菌培养11、加强口腔护理12、气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止,第二节 ICU病人的收治程序、对象、治疗原则,1、收治程序2、收治对象3、治疗原则,一、ICU的收治程序,1、床单位准备：铺床，准备好所需的抢救设备2、病人的交接：说明病情及体格检查阳性体征3、护理评估：（1）意识状态、瞳孔大小、对光反射（2）生命体征、皮肤颜色，湿度，温度（3）呼吸状态、呼吸频率、血气分析（4）血糖、电解质、肾功能的最后一次检查结果（5）各类引流管是否通畅，引流量及颜色（6）了解专科护理要求（7）整体护理,一、ICU的收治程序,4、医嘱的执行5、建立ICU的护理记录单：简明扼要、重点突出、及时、准确、完整6、做好病人家属的工作7、病人的转出：做好交接班,二、ICU收治对象 收治原则：各种危象、急性的可逆性疾病,收治对象,急性心梗、心律失常、急性心衰、心绞痛脏器移植术后需要加强护理者,急性物理、化学因素所致疾病,各类大出血，突然昏迷、抽搐、心衰,严重水、电解质、酸碱失衡的患者,各种类型休克、严重创伤、复合伤及多脏衰,急需进行心、肺复苏患者术后重病人或者年龄较大，术后易发生意外的高危病人严重代谢障碍性疾病,治疗原则,1、黄金时段的救治2、由接受过完整复苏及各项生命技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治,ICU的护理工作,1、素质要求：（1）基本素质：专业能力（2）心理素质（3）身体素质2、应具备的能力：有效获取知识的能力、敏锐精细的观察能力、突出的应变能力、非语言交流能力、情绪的调节与自控能力、扎实的动手操作能力,第三节 监护内容与分级,一、监护内容心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量。,第三节 监护内容与分级,二、监护分级（一）一级监测1、连续监测心电图，24小时测一次CVP2、每小时呼吸频率，每46小时查动脉血气，连续监测SPO3、测每小时尿量及尿比重4、每12小时查血糖5、每46小时测T,第三节 监护内容与分级,（二）二级监测1、连续监测心电图，每12小时测BP，每24小时测CVP2、每小时测呼吸频率，每8小时查动脉血气3、每小时测尿量及尿比重4、每8小时测T5、每日检查血和尿常规,第三节 监护内容与分级,（三）三级监测1、连续测心电图，每12小时测BP2、每12小时测呼吸频率3、监测尿量4、每8小时测体温5、每天检查血、尿常规,第四节 常用重症监护技术,一、体温监护,1、正常体温：口腔：36.337.2腋窝：3637直肠：36.537.52、发热分度：低热37.438中热38.139高热：39.141超高热：41,二、呼吸系统监护,（一）异常呼吸 1、哮喘性呼吸 2、紧促式呼吸3、深浅不规则呼吸4、叹息式呼吸5、蝉鸣性呼吸6、鼾音呼吸7、点头式呼吸8、潮式呼吸,（二）呼吸功能测定,1、肺容量的监测（1）潮气量（VT）：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。 正常值：57ml/kg 潮气量增大见于中枢神经性疾病，酸血症 潮气量减少见于间质性肺炎、肺梗塞、肺瘀血（2）肺活量（VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量 正常肺活量为3080ml/kg。VC15ml/kg临床上即为气管插管或气管造口应用呼吸机指征。VC15ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一。（3）功能残气量：平静呼气后肺内残留的气量,2、肺通气功能测定,（1）每分钟通气量（V或VE）：平静呼吸时每分钟吸入或呼出的气量。正常值男性6.6L/min，女性4.2L/min。 （2）最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常值：男性104L/分，女性82.5L/分。（3）每分钟肺泡通气量（VA）：静息状态下，每分钟吸入气量中能达到肺泡进行气体交换的有效通气量。正常值70ml/s（4）时间肺活量（TVC）：深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量（5）生理无效腔：是指解剖无效腔和肺泡无效腔的总和成人约150ml。,3、气道阻力监测4、SPO监测：（1）正常值：96%-100%，90%提示低氧血症（2）注意事项：环境中有较强光源或手术电灼时应将探头覆盖；监测的肢体应与监测无创血压的肢体分开；定时更换检测部位,5、动脉血气和酸碱监测,5、动脉血气和酸碱监测,诊断II型呼吸衰竭必备的条件: 按照血气分析将呼吸衰竭分为二种类型，I型呼吸衰竭：PaCO2降低或正常，pH增高或正常。II型呼吸衰竭：pH降低，PaCO2升高应大于50mmHg(6.67kPa) 。,5、动脉血气和酸碱监测,PaCO, HCO 提示呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒PaCO, HCO 提示呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒鼻导管吸氧浓度=21+4x氧流量（L/min）注意：血标本中不能含有气泡、混入消毒剂或麻醉剂等杂质，标本采集后立即用橡皮塞封闭血标本采集后30min检测,（一）心率（heart rate,HR）1、正常成人安静时心率应在60100次/分。2、心率监测的临床意义 （1）判断心输出量：心输出量=每搏输出量心率（CO=SVHR），进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。 （2）计算休克指数： 休克指数=脉率/收缩压（HR/SBP）。,正常值休克指数=0.5,休克指数=1，提示失血量占血容量2030%,休克指数1，提示失血量占血容量3050%,（二）动脉压（BP）,1、影响动脉压的因素: 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度 2、测量方法（1）无创性血压监测（2）动脉穿刺插管直接测压法：了解患者左心室收缩功能、心室后负荷和周围血管阻力。首选桡动脉.正常值：100140/6090mmHgMAP=DBP+1/3脉压,有创压力监测的置管方法,桡动脉置管颈内静脉置管股静脉置管锁骨下静脉置管Swan-Ganz导管置管,（三）中心静脉压监测（CVP）,1、概念：中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。 1）右心室充盈压； 中心静脉压组成 2）静脉内血容量； 3）静脉收缩压和力； 4）静脉毛细血管压。,（三）中心静脉压监测（CVP）,2、正常值：512cmH2O3、临床意义： 1520cmH2O，表示右心功能不良。20cmH2O充血性心力衰竭 CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义。对临床指导治疗具有重要参考价值,（三）中心静脉压监测（CVP）,4、适应症各类大中手术（心血管、颅脑和胸部手术）。各种类型的休克、心力衰竭。脱水、失血和血容量不足。大量静脉输血、输液或需要静脉高能量营养治疗者。,（三）中心静脉压监测（CVP）,5、注意事项判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。将玻璃管零点置于第4肋间右房水平。确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格遵守无菌操作。,（三）中心静脉压监测（CVP）,6、并发症及防治 （1）感染 （2）出血和血肿 （3）气胸、血胸,（四）肺动脉压监测,1、适应症（1）急性左心衰病人（2）血流动力学极不稳定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各类大手术的高危病人（5）区分心源性肺水肿和非心源性肺水肿2、防治并发症：心率失常、气囊破裂、血栓形成和栓塞、肺栓塞、肺出血和动脉破裂、感染,（五）、心电图监测,1、心电图（ECG）：是反映心脏激动的电学活动。对各种类型的心律失常和传导障碍，具有独特的诊断价值。,心电监护,显示病人一定导联 的心电图图形显示病人心率显示病人ST段变化,心电监护的导联 连接,正常心电图示意图,窦房结,房室结,右束支,左束支,P 波,QRS 波,T 波,心电图各波群,心电图的线段,P-R间期,Q-T间期,ST段,2、临床意义 （1）及时发现和识别心律失常。 （2）心肌缺血或心肌梗塞。 （3）监测电解质改变。 （ 4） 观察起搏器的功能。,3、心电图监测的方法（1）心电图监测仪的种类心电监护功能 显示、打印、记录心电图波形、心率数字 心率上、下限报警视听装置 图像冻洁，便于观察和分析 适用于：分析多种类型的心律失常、识别T波改变，诊断心肌缺血。,动态心电图监测仪： 通过胸部皮肤电极24小时记录心电图波形，便于动态观察。 适用于：冠心病和心律失常诊断，监测起搏器的功能，寻找晕厥原因及观察应用抗心律失常药物效果。,4、 心电监护导联连接（1）三导联电极安放位置,白色电极右锁骨中点下缘黑色电极左锁骨中点下缘绿色电极左锁骨中线第6、 7肋间,（2）五导联电极安放位置,白色电极右锁骨中点下缘黑色电极左锁骨中点下缘绿色电极左侧第6、7肋间红色电极右侧第6、7肋间棕色电极胸前（V1V6的任一位置）,四、中枢神经系统功能监护,（一）一般监测1、意识2、瞳孔（二）颅内压监测 概念：颅内压是颅脑内容物对颅腔产生的压力。正常为10-15mmHg,（二）颅内压监测,轻度增高1520mmHg中度增高2040mmHg重度增高40mmHgICP20mmHg脑组织微循环发生障碍，应行降低颅内压治疗ICP平均动脉压且无波动5min以上可诊断为脑死亡注意：取平卧位，头部抬高1530,（三）脑电图监测（四）脑血流图监测,五、肾脏功能监测 （一）尿量 尿量变化是肾功能改变的最直接的指标。当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定程度肾功能损害，24 小时尿量少于100ml为尿闭，是肾功能衰竭的基础诊断依据。,（二）肾浓缩稀释功能 主要用于监测肾小管的重吸收功能。分别测定各次尿量和比重。 1、正常值：昼尿量与夜间尿量之比为34:1；夜间12小时尿量应少于750ml； 最高的一次尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低比重之差应大于0.009。 2、临床意义：夜尿尿量超过750ml常为肾功能不全的早期表现。最高尿比重低于1.018，则表示肾脏浓缩功能不全。当肾脏功能损害严重时， 尿比重可固定在1.010左右（等张尿），见于慢性肾炎、高血压病、 肾动脉硬化等的晚期。,测定血中BUN的含量， 可以判断肾小球的滤过功能。 1、正常值2.9-6.4mmol/L。 2、BUN增高见于：（1）肾脏本身疾病：进行性深高是肾功能进行性恶化的重要指标之一（2）肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿（3）体内蛋白质过度分解疾病（4）作为肾衰竭透析治疗充分程度的指标,（三）血尿素氮（BUN）,（四）血肌酐 1、正常值 83-167pmol/L 2、临床意义 肌酐是肌肉代谢产物，由肾小球滤过而排出体外，故血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退。,(五）尿/血渗透压比值（六）内生肌酐清除率（七）酚红排泄率,第五章 心搏骤停与心肺复苏,一、心脏骤停1、概念2、病因3、类型4、临床表现二、心肺脑复苏1、发展史2、概念3、主要环节4、基础生命支持5、进一步生命支持6、延续生命支持三、复苏后的监测与护理,第一节 心搏骤停,一、概念 心搏骤停：是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血。二、病因1、心源性因素：以冠状动脉粥样硬化性心脏病最为常见2、非心源性因素：呼吸停止、严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调、中毒、意外事故和环境因素,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大 脑 4 6 分钟 小 脑 10 15 分钟 延 髓 20 25 分钟 心肌和肾小管细胞 30 分钟 肝 细 胞 1 2 小时 肺 组 织 大于2小时 脑组织的解剖和代谢特点：脑组织耗氧量大 而氧储备少,心搏停止时间脑组织的变化10秒 氧储备耗竭2030秒 脑电活动消失4分钟 葡萄糖耗竭代谢停止5分钟 ATP枯竭能量代谢完全停止6小时 脑组织均匀性溶解,三、心搏骤停的类型 根据心脏活动情况及心电图表现可分为三种类型： 1、心室颤动（室颤）：最常见 2、心电机械分离：约2030次/min，易被误认为心脏仍在跳动 3、心脏停搏,。,心室颤动（室颤）,心脏机械电分离,心肌仍有生物电活动，断断续续出现慢而微弱且常不完整的“ 收缩 ”情况。 多见于心肌损伤的结果、严重低血容量、张力性 气胸、心包填塞。,心脏停搏,又称心室静止，心电图呈一直线，偶见P波,四、心搏骤停的临床表现,1、 意识突然丧失或伴有短阵抽搐2、心音消失。3、脉搏摸不到、血压测不出。4、 呼吸断续、呈叹息样。5、 瞳孔散大6、面色苍白、青紫存在意识丧失和大动脉搏动消失即可诊断心脏骤停,第二节 心肺脑复苏,一、心肺复苏术概念： 心肺复苏术（CPR）：完整的心肺复苏指对心搏骤停患者采取的使其恢复自主循环和呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施,二、主要环节 心肺复苏术于20世纪70年代扩展到心肺脑复苏，强调复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。 完整的CPCR包括三部分 1、基础生命支持（BLS）：现场徒手心肺复苏 2、进一步生命支持（ALS）：气管插管、心电监测 3、长期生命支持（ PLS）：脑复苏、疾病防治,三、基础生命支持（basic life support）,1、迅速判断是否心脏停搏：一听二看三感觉（即听病人有无呼吸声、看胸廓有无起伏、感觉有无气流），判定有无自主呼吸。一般在35s内完成，不得超过10s。2、4min内进行BLS，8min内进行电除颤，存活率达40%，8min内未复苏，几乎无存活可能。,C（Circulation）人工循环,1、判断意识：10s内完成2、检查脉搏3、胸外按压术（1）迅速让患者仰卧于硬板床上或地上（2）按压部位：两乳头连线与胸骨中线交点处胸骨中、下1/3交界处。（3）抢救者双臂应绷直，肘部不可弯曲，垂直向下用力按压 。按压深度要大于5cm（儿童按压深度为胸腔前后径的1/31/2），频率至少100次/分,C（Circulation）人工循环,（4）注意事项：按压部位要准确，每次中断按压要10s；8岁以上儿童及成人按压与通气比例30：2，每个周期5组CPR，时间大约2min。新生儿按压与通气比例为3:1，8岁以下儿童双人操作，按压与通气比例为15:2；单人操作，按压与通气比例为30:2按压期间要严密观察病情（5）CPR有效指标昏迷变浅，出现各种反射出现无意识的挣扎动作自主呼吸逐渐恢复触到规律的颈动脉搏动，BP60mmHg面色转变为红润，双瞳孔缩小，对光反射恢复,测定按压部位,A（Airway）开放气道,患者仰卧，松解衣领及裤带，清除口中污物及呕吐物，取出活动义齿后开放气道,A（Airway）开放气道,仰头举颏法：最常用 仰头抬颈法：禁用于头颈部外伤者托下颌法：对脊椎的损害较小，即脊椎损伤的人选此法,B（Breathing）人工呼吸,1、口对口人工呼吸：最常用，鼻孔捏紧，用嘴包住患者口2、口对鼻及口对口鼻人工呼吸3、面罩和呼吸气囊人工呼吸:每次压入5001000ml气体4、注意事项：（1）吹气量以患者胸廓有明显隆起为准，每次吹气时间约为2s以上，吹气频率为1012次/min（2）吹气速度和压力均不宜过大（3）通气良好的标志是有胸部的扩张和听到呼气的声音,电除颤 （D）,操作方法,判定,判定,放电,打开开关,涂导电糊,安放电击板,充电,选择非同步按钮,能量选择,电击板安放位置：将两个除颤电击板分别放置在患者胸骨右缘第2、3肋间和左侧腋中线第5肋间部位，经胸壁对心脏进行电击，通常设计除颤器时，胸骨右缘电极为放电正极，心尖部为负极。,终止心肺复苏的指标1、患者已恢复自主呼吸和心跳2、确定患者已死亡3、心肺复苏进行30min以上，检查患者仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩,四、进一步生命支持（高级生命支持ALS）,（一）定义在BLS的基础上，应用辅助设备和药物，建立和维持有效的通气和血液循环，识别、治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病（二）明确诊断尽快明确病因，对症治疗（三）建立人工气道口咽部通气管或鼻咽通气管气管插管环甲膜穿刺气管切开术,四、进一步生命支持（高级生命支持ALS）,（四）给氧纠正缺氧，给氧浓度以保持血氧饱和度94%，当达到100%时可停止吸氧（五）应用复苏药物用药1、目的：（1） 增加心肌血液灌注量、脑血流量。 （2）减轻酸血症，使其它血管活性药物更能发 挥效应，促进复跳和循环再建。（3）提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。,四、进一步生命支持（高级生命支持ALS）,2.给药途径（1）静脉给药（首选）：贵要静脉或肘正中静脉 （2）气管内给药（3）心内注射给药,四、进一步生命支持（高级生命支持ALS）,3、常用药物（1）肾上腺素：首选药物，成人首剂1mg静推（2）利多卡因：是急性梗死导致的室性早搏、室性心动过速及室性震颤的首选（3）碳酸氢钠：纠正酸中毒（4）阿托品：解除迷走神经对心脏的抑制作用（5）胺碘酮：抗心律失常、抗心绞痛,四、进一步生命支持（高级生命支持ALS）,（六）监护密切观察用药反应和副作用，做好抢救设备，一旦出现症状，立即做相应处理,五、持续生命支持（PLS）,（一）脑复苏1、作用（1）降低脑细胞代谢率（2）加强氧和能量供应（3）促进脑循环再流通（4）纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内病理因素,五、持续生命支持（PLS）,1、维持血压 2、呼吸管理：加压给氧、辅助呼吸3、降温：脑组织温度可降至28 4、脑复苏药物：（1）冬眠药物：常用冬眠一号（哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg）（2）脱水剂：减轻脑水肿，常用药物：20%甘露醇，50%葡萄糖，呋塞米（3）激素：降低颅内压，改善脑循环，首选地塞米松（4）其他5、高压氧治疗,第三节 复苏后的监测与护理,一、呼吸系统的监护（一）保持呼吸道通畅，无感染；定时翻身拍背，适时使用抗生素（二）血气监测二、循环系统的监护（一）监测脉搏、血压，用心电监护观察心率（二）末梢循环的观察（三）测定心排血量三、维持酸碱平衡四、密切观察病人的意识状态、瞳孔变化、神经反射五、观察病人的尿量及性状六、规范无菌操作，防止继发感染,第六章 休克,第一节 概述第二节 临床表现与判断第三节 休克的救治与护理,教学目标,1、休克的定义。2、休克的病因及分类。3、休克的病情评估。4、掌握休克的救护原则与护理措施。,第一节 概述,定义,休克 是由多种原因引起的以循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。由于微循环障碍，导致维持生命的主要器官、组织的血液灌注不足，从而在临床上出现一系列的症状和体征，称为休克。,有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。依赖于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周围血管张力。 组织血液有效灌注依赖于足够血容量、正常的血管容积、正常的心脏泵功能。,微循环是指血管口径小于200微米以内的网络毛细血管，维持微循环正常流通有三个条件： 1、全身血管内有充足血量 2、心脏每次搏出足够的血量 3、小的动脉收缩力正常,一、分类及病因,按病因和病理、生理特点可分为5类：1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、感染性休克 4、过敏性休克 5、神经源性休克,三、休克的病理、生理,任何类型休克都有绝对或相对有效循环血量减少，即机体的组织细胞处于低灌注状态。,第二节 临床表现与判断,神志状态：不安、忧虑、躁动、抑郁。皮肤：温度、湿度、冷热、充实感。粘膜：颜色、潮湿度。甲床：颜色、毛细血管再充盈情况。周围静脉：塌陷或充盈。脉搏：脉率、脉律、充盈度。呼吸：次数与异常呼吸深度。尿液：每小时记录尿量，测pH、比重、糖等。,一、临床观察,二、血液动力学监测 1、中心静脉压（CVP） 中心静脉压（CVP） 是右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，正常值412cmH2O，是反映右心功能和血容量的常用指标。可以了解原因不明的循环衰竭是低血容量性休克还是心源性休克。,3、休克指数：该指标对低血容量性休克有参考价值。 计算公式：休克指数=,2、心脏指数：即每单位体表面积的心输出量，可反映休克周围血管阻力的改变及心脏功能的情况。 计算公式：心脏指数=正常为33.5L/m2,休克时中心静脉压与血压变化的关系及处理,通过严密观察，能为病人提供动态病情线索 四肢湿冷是周围阻力改变的线索； CVP是血容量的线索； 脉压变化是心输出量的线索；,尿量变化是内脏血流灌注情况的线索,三、诊断要点,休克的诊断首要是对病人症状和体征作周密观察和检查（即一看、二问、三摸、四听） 1、病因和病史 2、临床表现 （1）皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情淡漠是微循环血流不足的表现。 （2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱，是休克的预兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心脑缺血的表现。,（3）听血压下降，收缩压低于90mmHg，脉压差低于30 mmHg，或原有高血压者，血压下降幅度超过基础血压的30%。（4）压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，2秒钟后不见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。 （5）其他：严重口渴、尿量少于30ml/h 、血压测不到等。,3、仔细体检（1）密切观察T、P、R、BP估计严重程度。（2）外伤史（3）颈静脉怒张、肝脾肿大、心音低、呼吸困难考虑心源性休克。（4）用药史 喉头水肿考虑过敏性休克。,四、休克的鉴别方法： 1、如喉头水肿、哮鸣音、用药及虫蛟史，应怀疑过敏性休克。 2、有明确呕吐、腹泻史、