院前常见急危重症的急救流程

1 深深 圳圳 市市 院院 前前 和和 急急 诊诊 科科 常常 见见 急急 危危 重重 症症 的的 急急 救救 流流 程程 市急救医疗中心市急救医疗中心 赵赵 伟伟 医生医生 二二 七年五月七年五月 据统计 我市院内外急诊急救的急症谱排序 始终排列在据统计 我市院内外急诊急救的急症谱排序 始终排列在 前十位的常见急危重症依次为 前十位的常见急危重症依次为 占全部急诊病例的 占全部急诊病例的 94 94 1 1 各种创伤 各种创伤 2 2 急性中毒及触电 溺水等意外 急性中毒及触电 溺水等意外 3 3 心脑血管急症 心脑血管急症 4 4 昏迷 昏迷 5 5 休克 休克 6 6 呼吸困难 呼吸困难 7 7 急腹痛 急腹痛 8 8 妇产科急症 妇产科急症 9 9 高热 包括中暑 高热 包括中暑 1010 惊厥 惊厥 本次讲座着重解析前六位常见急危重症的院前急救流程 包含本次讲座着重解析前六位常见急危重症的院前急救流程 包含 1212 个单一的急危重症种 个单一的急危重症种 而居于后四位的急危重症因时间关系来 而居于后四位的急危重症因时间关系来 不及介绍 不及介绍 2 一一 各各种种 创创伤伤的的院院前前急急救救流流程程 1 立即终止损伤并脱离险境 立即终止损伤并脱离险境 6 处理重要部位 处理重要部位 CHANS 的伤情的伤情 2 快速判断伤员危险程度 四级 快速判断伤员危险程度 四级 3 现场检伤分类与顺序救治 红黄蓝黑 现场检伤分类与顺序救治 红黄蓝黑 7 7 对伤口局部止血 包扎 固定处理 对伤口局部止血 包扎 固定处理 5 控制致命外伤并发症 控制致命外伤并发症 ABC 8 医疗监护下迅速搬运伤员送入医院 医疗监护下迅速搬运伤员送入医院 4 必要时现场心肺复苏 拯救生命 必要时现场心肺复苏 拯救生命 3 二 二 急性中毒及触电 溺水等意外急性中毒及触电 溺水等意外 一 急性中毒的院前急救流程 一 急性中毒的院前急救流程 有毒物质进入人体 在效应部位积累到一定量而产生症状的全身性损害叫做中毒 有毒物质进入人体 在效应部位积累到一定量而产生症状的全身性损害叫做中毒 毒物与非毒物之间并没有绝对的界限 对人体的毒性损害程度关键取决于进入体内的剂毒物与非毒物之间并没有绝对的界限 对人体的毒性损害程度关键取决于进入体内的剂 量和半数致死量 凡半数致死量小于量和半数致死量 凡半数致死量小于 1mg kg 的毒物称为剧毒 而大于的毒物称为剧毒 而大于 4g kg 称为低毒 称为低毒 有毒物接触史 然后很快出现临床损害 意识改变 昏迷 抽搐等 生命体征 呼吸困难 休克等 中毒症状 特定毒物中毒表现 重点检查 10 项 神志 瞳孔 P BP 鉴别诊断 R 皮肤黏膜 气味 应除外脑卒中和 尿液 血糖 心电图 代谢性意识变化 作出中毒的初步诊断作出中毒的初步诊断 2 立即阻止 立即阻止毒物继续进入人体内毒物继续进入人体内 同时从多个途径一齐阻断吸收 从血液循环阻止 肢体近心端上止血带 伤口切开排毒 消洗 从皮肤黏膜阻止 脱掉被污染的衣服 彻底清洗皮肤黏膜 从消化道阻止 现场催吐 保护剂 尽快送医院洗胃 从呼吸道阻止 佩戴防毒面罩 逃离染毒环境 1 怀疑急性中毒 怀疑急性中毒 4 保存现场一切可疑毒物并且送检标本 动态监测生命体征 吸氧 开放气道 开通静脉通路 必要时心肺复苏 昏 迷 抽 搐 低血压 呼吸异常 纳络酮 0 4 0 8mg 地西泮 10mg 0 9 盐水 500ml 纳络酮 0 4 0 8mg 静脉推注 静脉推注 快速静滴 静脉推注 低血糖者 50 可拉明 0 375 静注 葡萄糖 40ml 静注 洛贝林 3mg 静注 吸食阿片类中毒 有机磷中毒 有毒气体中毒 安定药中毒 对可疑中毒 纳络酮 0 4 0 8mg 阿托品 2 5mg 静注 移至空气流通处 安易醒 0 4mg 不得轻易使用 静注或气管内给药 5 10 分钟重复一次 高浓度吸氧 静注并静滴 特效解毒药 吸氧 支持治疗 氯磷定 0 5g 静滴 4 二甲氨基酚 现场催吐 仅给支持治疗 3 对症 保命与支持疗法处理 对症 保命与支持疗法处理 维持中毒者的重要生命体征 4 选用特效解毒药拮抗或中和已进入体内的毒物 选用特效解毒药拮抗或中和已进入体内的毒物 特效解毒药具有高度的专一性和排它性 5 迅速将中毒者转送到医院 迅速将中毒者转送到医院 在医疗监护的条件下 5 二 触电的院前急救流程 二 触电的院前急救流程 首先评估周围环境是否安全 切断电流前 救护人员切不 可用手直接拉扯触电者及电线 更不可用潮湿或金属物品去 解救触电者 用干燥的木棒 竹竿等绝缘物品挑开触电者身 上电线 注意抢救者自身防护 高压电 10 米内不可进入 保持呼吸道畅通 若颈椎创伤 应注意保护脊髓 并处理因 触电致肌肉强直痉挛引起的骨折 包扎创面 固定骨折患肢 发现心跳 呼吸已停 马上坚持现场心肺复苏 应达 60 分钟以上 强调及早 尽快并反复交替电击除颤与药物除 颤 纠正严重的心律失常 详见后节 在监护条件下迅速转送入院 边送边向急诊科预报 将触电者脱离电源后 抬至通风 干燥处 解开衣扣 裤带 6 三 溺水的院前急救流程 三 溺水的院前急救流程 清除口腔 鼻咽异物 控水 使呼吸道畅通 控水 方法 使溺水者俯卧位 面朝下 抬高腹部 拍背部 让水从口中流出 时间限制在 1 分钟以内 呼吸 心跳停止者立即进行现场心肺复苏 应超长时间 强调及时气管插管 保持呼吸道通畅 人工正压给氧的重要性 开通静脉通道 淡水溺水者 用 3 氯化钠液 500ml 静滴 海水溺水者 用 5 葡萄糖 500 1000ml 静滴 心跳 呼吸恢复后 继续给予高流量吸氧 并 动态监测血氧饱和度 心电图 脉搏及呼吸 从水中救捞出溺水者 置于安全环境 在监护条件下迅速转送入院 边送边向急诊科预报 7 三 三 心心 脑脑 血血 管管 急急 症症 一 心搏骤停的院前急救流程 一 心搏骤停的院前急救流程 心脏骤停是指由各种原因引起的心脏突然停止跳动 从而导致有效的心肌收缩 心心脏骤停是指由各种原因引起的心脏突然停止跳动 从而导致有效的心肌收缩 心 脏排血以及血液循环骤然中止的最严重危象 临终心电图表现 不外乎心室颤动 包括脏排血以及血液循环骤然中止的最严重危象 临终心电图表现 不外乎心室颤动 包括 无脉性室速 无脉性室速 无脉性电活动 心电一机械分离 和心脏静止 含心室静止 三大类型 无脉性电活动 心电一机械分离 和心脏静止 含心室静止 三大类型 心搏骤停的心搏骤停的 1010 秒钟快速判断要点 秒钟快速判断要点 意识突然丧失或 和突然倒地 临终前异常呼吸甚至无自主呼吸 颈动脉搏动消失 四肢无抽动 立即徒手立即徒手 CPR AED 除颤 心电图检查 持续心电监护 无脉性电活动无脉性电活动 或者心脏静止心脏静止 建立静脉通道 紧急气管插管 室颤室颤或者 无脉性室速无脉性室速 肾上腺素 1mg 静 注 3 5 分钟一次 阿托品 1mg 静注 尽快电击除颤 200J 肾上腺素 1mg 静注 胺碘酮 300 mg 静注 简易呼吸机通气 持续胸外心脏按压 面罩给氧 8 二 严重心律失常的院前急救流程 二 严重心律失常的院前急救流程 及早转送医院 快速听诊心脏 测量血压 12 导联常规心电图检查 心电监护 过速性心律失常过速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常 阵发性室性心动阵发性室性心动 过速过速 宽畸 QRS 阵发性室上阵发性室上 性心动过速性心动过速 窄 QRS 波 快速房颤快速房颤病病 窦窦重度传导阻滞重度传导阻滞 西地兰0 4mg 加葡萄糖20ml 缓慢静注 2 小时后可重复 使用西地兰 0 2mg 葡萄糖 20ml 缓慢静注 需排除wpw 并房颤 排 除快 慢综 合征 且近 期无洋地黄 应用史 物理方法刺激 迷走神经兴奋 刺激咽部或 Valsalva 动作 转送医院 胺碘酮 以 3mg kg 稀释 后缓慢静注 可 隔 15 重复一次 然后用 5mg kg 加 10 葡萄糖 100ml 静滴 直 至发作终止 或利多卡因 50 100mg 10 葡萄糖 20ml 静 注 必要时每隔 5 10 分钟重复 一次 直到复律 或总量已达 300mg 为止 有 效后以 1 4mg min 维持 快 慢 综合症 伴房颤 心动过缓 只有在安装 了临时起搏 器的前提下 当出现快速 房颤时才可 使用西地兰 0 2 0 4mg 葡 萄糖稀释后 缓慢静注 应先用阿托 品 0 5 lmg 肌注或静注 如无效选用 异丙基肾上 腺素 0 5 1mg 加 10 葡萄糖 500 毫升 以 10 滴 分 速度监控静 滴 普鲁帕酮 心律平 70mg 稀释 后缓慢静注 或异搏定 5mg 10 葡 萄糖20ml 缓慢静注 转送医院 开通静脉通道 必要时吸氧 9 三 急性冠脉综合征的院前急救程序 三 急性冠脉综合征的院前急救程序 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ACS ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀 继发完全是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀 继发完全 不完全闭不完全闭 塞性血栓形成为病理基础的一组综合征 包括不稳定性心绞痛塞性血栓形成为病理基础的一组综合征 包括不稳定性心绞痛 UA UA 急性心肌梗死或猝 急性心肌梗死或猝 死 死 转送医院 转送医院 突发缺血性胸痛突发缺血性胸痛 18 导联心电图检查 加作 V7 V9 V3R V5R 导联 不稳定性不稳定性 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 猝猝 死死 平卧位 松解领扣裤带 迅速电话通知院内急诊科 通报病情及心电图改变 作好溶栓及 或 PCI 的准备 按心搏骤停 抢救 吸氧 平卧位 吸氧 转送医院 硝酸甘油片 0 5mg 舌下含化 3 5 分后可重复一次 硝酸甘油片 0 5mg 舌下含化 阿斯匹林片 150 300mg 嚼服 硝酸甘油 5mg 加入 10 葡萄糖 250ml 中静滴 15 滴 分 观察血压 开通静脉通道 立即开通静脉通道 严重者 5mg 硝酸甘油加入 10 葡萄糖液 250ml 中缓慢 静滴 剂量从 10ug min 开始 吗啡 2mg 或度冷丁 50 100mg 肌注 明确诊断 10 四 急性左心衰竭肺水肿的院前急救流程 四 急性左心衰竭肺水肿的院前急救流程 氧疗 镇静 体位 鼻导管或面罩给氧 吗啡 3mg iv 1 2 次 坐位或半坐位 重者给予 PEEP 安定 10 mg iv 双腿下垂床旁 呼气末正压呼吸 或 CPAP 正压给氧 持续气道正压呼吸 糖皮质激素 持续床旁监测 氢化可的松 100 200 mg iv 心电 血压 呼吸 地塞米松 5 10 mg iv 经皮血氧饱和度 强心药 利尿剂 血管扩张药物 西地兰 0 2 0 4 mg iv 速尿 20 mg iv 硝普钠25 ug min起 或者毒 k 0 25 mg iv 硝酸甘油 10ug min起 或 和多巴胺 多巴酚丁胺 转送医院 出现心律失常 心衰 心源 性休克时应按相应程序处理 转送医院 1 1 基本抢救措施 基本抢救措施 2 2 给予正性肌力及减轻心脏前后负荷的药物 给予正性肌力及减轻心脏前后负荷的药物 11 五 脑血管意外的院前急救流程 五 脑血管意外的院前急救流程 由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤 其中约由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤 其中约 85 为缺血性脑梗塞 出血性脑为缺血性脑梗塞 出血性脑 血管意外包括脑出血和蛛网膜下腔出血 血管意外包括脑出血和蛛网膜下腔出血 疑似脑血管意外 20 甘露醇 250ml 快速静注 呋塞米 20mg iv 心电 血压监测 检查意识瞳孔 吸氧 动态观察生命体征 快速测血糖 心电图 口角歪斜 说话不 清意识障碍 偏瘫 呼吸心跳骤停者呼吸心跳骤停者 立即实施 CPR 无颅内高压症状无颅内高压症状 开放静脉通道 0 9 盐水 250mlVD 有颅内高压症状有颅内高压症状 头偏向一侧防呕吐 保持呼吸道通畅 如收缩压 200mmHg 心痛定 10mg 舌下含服 3 3 迅速护送去医院 迅速护送去医院 12 四 四 昏昏 迷迷 昏迷即病人意识完全丧失 即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒 无应答反应和肢昏迷即病人意识完全丧失 即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒 无应答反应和肢 体随意运动 属于高度的意识障碍 体随意运动 属于高度的意识障碍 昏昏 迷迷 的的 简简 易易 判判 断断 表表 睁眼反应应答反应运动反应生理反射 神志清醒 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 是是 有有 无无 1 参见 呼吸困难的急救流程 2 如有头颈胸部外伤参见相应处理 1 昏迷 昏迷 Coma 快速判断 确定是否昏迷 呼唤及压人中无睁眼觉醒反应 2 首要抢救措施 首要抢救措施 开放气道与静脉通路开放气道与静脉通路 具体方法 1 呼救后摆放抢救体位 2 清理口腔分泌物和异物 3 压头抬颏 口咽通气管 4 用套管针建立静脉通路 3 判断有无呼吸心跳 判断有无呼吸心跳 无 参见 心搏骤停的院前急救流程 4 判断有无呼吸困难 判断有无呼吸困难 有 有 护送去医院 13 无无 无无 无无 8 昏迷体位 侧卧位 昏迷体位 侧卧位 鼻导管或面罩吸鼻导管或面罩吸 O2 动态监护 9 诊断性治疗 诊断性治疗 静脉注射 1 怀疑低血糖昏迷 50 葡萄 糖 2 怀疑毒品中毒 纳络酮 0 8mg 3 怀疑酒精中毒 纳络酮 0 4mg 10 监护条件下 监护条件下 迅速送医院确定性治疗迅速送医院确定性治疗 5 判断有无心律失常 判断有无心律失常参见 严重心律失常急救流程 查找昏迷的原因 颅内抑或全身病变引起 途中鉴别 7 确定有无休克 确定有无休克 平衡盐液 500ml 快速静脉点滴 详见 休克的院前急救流程 1 动态观察病人昏迷程度 2 定量记录双侧瞳孔变化 3 呼吸 脉搏 血压监测 4 持续心电图监护 5 经皮 SaO2监测 必要时 6 掌上血糖仪监测 必要时 有 6 确定有无脑疝形成 确定有无脑疝形成 20 甘露醇 250ml 快速静脉点滴 详见颅内高压或脑外伤的急救流程 有 14 五 五 休休 克克 由多种病因引起 主要病理生理改变最终共同以有效循环血容量减少 组织灌注不由多种病因引起 主要病理生理改变最终共同以有效循环血容量减少 组织灌注不 足 细胞代谢紊乱和功能受损 从亚临床阶段的组织灌注不足向足 细胞代谢紊乱和功能受损 从亚临床阶段的组织灌注不足向 MODS 发展的序贯性变发展的序贯性变 化的一组临床综合征 依病因不同可分为多种类型 化的一组临床综合征 依病因不同可分为多种类型 1 诊断休克 诊断休克 2 畅通气道 畅通气道 供供 氧氧 3 适当体位 适当体位 保保 暖暖 4 建立静脉通 建立静脉通 道道 输液 升压药输液 升压药 休克的早期判断要点 休克的早期判断要点 兴奋不安 或者淡漠 嗜睡 兴奋不安 或者淡漠 嗜睡 肢端湿冷 皮肤苍白或发绀 肢端湿冷 皮肤苍白或发绀 脉搏细速 呼吸急促 脉搏细速 呼吸急促 述口干 尿量减少甚至无尿 述口干 尿量减少甚至无尿 血压进行性下降 血压进行性下降 SBP 90mmHg 头偏向一侧 以防误吸 头偏向一侧 以防误吸 必要时建立人工气道 辅助呼吸必要时建立人工气道 辅助呼吸 平卧位 下肢略抬高 平卧位 下肢略抬高 15 20 有呼吸困难 头部和躯干适当抬高有呼吸困难 头部和躯干适当抬高 20 30 体温偏低者盖上被 毯保暖体温偏低者盖上被 毯保暖 液体宜用平衡盐液 升压药宜用多巴液体宜用平衡盐液 升压药宜用多巴 胺和胺和 或间羟胺静脉点滴 控制滴速或间羟胺静脉点滴 控制滴速 15 5 病因治疗 病因治疗 6 尽快转送到医院 尽快转送到医院 过敏性休克 过敏性休克 1 迅速脱离过敏源 迅速脱离过敏源 2 注射肾上腺素 注射肾上腺素 0 5 1 0mg 3 酌情应用地塞米松 异丙嗪 酌情应用地塞米松 异丙嗪 10 葡萄糖酸钙等静脉注射葡萄糖酸钙等静脉注射 低血容量性休克 低血容量性休克 1 外伤引起者 立即予以彻底止 外伤引起者 立即予以彻底止 血 妥善包扎和固定血 妥善包扎和固定 2 静脉快速输注平衡盐液 静脉快速输注平衡盐液 心源性休克 心源性休克 1 由 由 AMI 引起者 用吗啡止