医疗文件的记录

第十二章病案管理技术,教学目标,说出病案书写的 原则 叙述必须记录的情况。 说出特别护理记录单的内容。 说出值班护士报告的顺序。,教学内容,一、记录的意义 二、记录的原则 三、医疗与护理文件的管理 四、各项护理记录 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病室报告 护理病历,一、病案的作用及重要性,1.提供病人的信息资料 。2.提供教学与科研资料 3.提供评价依据4.提供法律依据,记录的原则,（一）及时 （二）准确、真实、客观 记录者必须是执行者，需签全名。 记录时间应为实际操作的时间，而非事先排定的时间。有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。 （三）完整、连续 （四）字迹清晰,护理本,5床 张良 冠心病护理常规 二级护理 氧气吸入prn,王莉,（五）下述情况必须记录并报告：,经解释和劝导后，病人仍然拒绝接受的治疗、护理、药物及其原因。 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征。 合并症先兆。 过度沮丧或自杀倾向。 意外事件发生经过。 病人外出的时间、地点及返院时间。,文件的管理,由门诊病历与住院病历两部分组成。 病人住院期间及出院后均应妥善保管。病人及家属未经医护人员同意不得随意翻阅和擅自带出病区。 病人出院后，由护士按规定排列顺序整理好，送病案室保存。,四、 各项护理记录,体温单 医嘱单 特别护理记录单 病室报告 护理病历,护理文件的书写,二、医嘱单医嘱-是医生根据病人病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。,（一）医嘱内容,医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物（注明剂量、用法、时间）、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名。,（二）医嘱的种类,1.长期医嘱 是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。如一级护理、低盐饮食、维生素C 0.2g tid。2.临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mg H st。有的需在限定执行时间内执行，如会诊、手术、检验、x线摄片及各项特殊检查等；另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱3.备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。,备用医嘱分为,（1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。如哌替啶50mg im q6h prn。（2）临时备用医嘱（sos）：仅在医生开写时起12小时内有效，必要时使用，过时尚未执行则失效。如地西泮5mg po sos,医嘱的处理方法,处理原则1.先急后缓2.先临时后长期3.医嘱执行者签全名,二、处理方法,（一）长期医嘱： 由医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间。 护士将长期医嘱分别转抄在各种执行单上，并在医嘱本上标记栏内打红钩做标记。在执行栏内注明时间并签全名。,长期医嘱单,姓名 于明 科别 内科 床号 5 住院号 2266,8：05王莉,护理本,服药本,饮食,临处,护理本,床号：,5,姓名：,于明,内科护理常规,李娜,二级护理,氧气吸入prn,服药本,5床 于明 地高辛0.25mg 8 头孢立新0.25 8-12-4-8 棕色合剂10ml 8-12-4,服药卡,5床 于明 低盐饮食,饮食单,5床 于明 低盐饮食 内科三病房 护士 李玲 2006.08.05,饮食通知单,临时医嘱处理方法立刻执行的医嘱，护士执行后必须写上执行时间并签全名 。,床号：,姓名：,5,50%葡萄糖液 20ml去乙酰毛花甙丙 0.2mg iv,于明,临医,床号：,姓名：,5,硝酸甘油0.5mg（含舌下）,于明,临医,备用医嘱的处理,临时备用医嘱：sos 日间12小时（7am7pm)有效，夜间12小时（7pm7am)有效，未用由护士用红笔写“未用”两字。执行后按临时医嘱处理。长期备用医嘱：prn 按长期医嘱处理，但护士执行一次，在临时医嘱栏内记录一次，供下班护士参考。,停止医嘱,把执行单或卡片上的项目注销，然后再停止栏内划红钩，并签全名。,长期医嘱单,姓名 于明 科别 内科 床号 5 住院号 2266,8：05王莉,8.9,8：05张 力,8：10刘玲,执行,重整,5床 于明 地高辛0.25mg 8 头孢立新0.25 8-12-4-8 棕色合剂10ml 8-12-4,服药本,重整医嘱,在最后一行医嘱下面用