外科急腹症的诊断

惠山区人民医院普外科,外科急腹症的诊断和鉴别诊断,外科急腹症的概念,急腹症是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛为主要症状的一组疾病，主要依靠外科手段处理的急腹症。外科急腹症往往发病急骤，病情复杂，病情较重，如果诊断不准确，治疗不及时，病死率会很高,外科急腹症的诊断基础,详细而准确的病史全面而细致的物理检查必要的实验室检查特殊检查,病 史,既往病史：详细询问患者的既往病史，对外科急腹症的诊断可提供重要帮助。如胆总管结石患者常有黄疸史；消化性溃疡穿孔患者常有胃十二指肠溃疡病病史；慢性阑尾炎急性发作者常有右下腹反复疼痛史；粘连性肠梗阻患者常有腹部手术史等,腹 痛,腹痛：腹痛是外科急腹症所有表现中最常见、最重要的症状，是诊断外科急腹症的重要依据。在询问病史时应着重全面了解与腹痛相关的所有信息。,腹 痛,腹痛的诱因 腹痛的时间 腹痛的性质 腹痛的部位和范围 腹痛的程度 腹痛的伴随症状,腹痛的诱因,饱餐后上腹部突然剧痛，应考虑溃疡急性穿孔的可能 饮酒或饱餐后的急性腹痛应考虑为急性胰腺炎的可能 进食脂餐后出现的右上腹痛，可能为急性胆囊炎发作 外伤后出现的腹痛应考虑腹内脏器破裂,腹痛的时间,开始腹痛至就诊的准确时间常常对诊断帮助很大，应以小时计算而不应粗略的以天数表示。如溃疡病急性穿孔可以很快出现广泛的上腹痛，随之蔓延至全腹，穿孔小时以上往往腹腔污染严重，一般仅作穿孔修补术，而非行根治性溃疡切除术；急性阑尾炎合并穿孔一般在小时以后；急性胰腺炎时尿淀粉酶往往在发作后小时内开始升高。,腹痛的性质,阵发性绞痛 其特点为腹痛突然发生，短时间内即达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间后又反复发作，这种腹痛往往提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引 持续性胀痛：其特点为持续不断的胀感加钝痛，多提示腹内脏器炎症，如急性阑尾炎、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等，而不伴平滑肌痉挛，如麻痹性肠梗阻，急性胃扩张等,腹痛的性质,持续性钝痛：其特点为持续性剧烈的刀割样疼痛，难以忍受，多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎 持续性拧痛：其特点为突发性，呈持续不断剧烈的拧痛，多见于肠扭转，卵巢囊肿扭转等 刺痛：疼痛如针刺样，系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起oddi氏括约肌痉挛所致 烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致,腹痛的部位和范围,腹痛最初出现的部位或疼痛最重的部位往往提示即是病变发生的部位，如溃疡病急性穿孔,一开始为上腹部突发性痛，急性胆囊炎为右上腹部痛，盆腔炎为下腹部痛等等。但应该注意的是,急性阑尾炎由于神经传导的干扰因素，可以出现转移性腹痛,另外,如果腹痛由局部逐渐蔓延全腹，多提示炎症扩散，病情加重。,腹痛的程度,腹痛的程度受病变严重程度、刺激物强度及病人反应能力等因素影响。病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹痛多加重；刺激性弱的刺激物如血、尿等，引起的腹痛多不重，刺激性强的刺激物如胃酸性内容物、胆汁等，引起的腹痛多剧烈；老年、衰竭病人的反应能力下降，腹痛的程度可不如正常人。,腹痛的伴随症状,恶心呕吐： 发生恶心呕吐的原因有三种：1.腹膜或肠系膜的神经末梢受到严重刺激而引起的反射性呕吐，如消化性溃疡急性穿孔，急性胰腺炎、急性阑尾炎等；2.空肠脏器梗阻而引起的呕吐，如各种原因引起的肠梗阻；3.毒素吸收后刺激延髓中枢引起的呕吐，如腹膜炎的晚期等,在询问和分析恶心呕吐时，应注意几个方面的问题 恶心、呕吐的时间：外科急腹症所致呕吐，多系炎症刺激所致，因而多出现在腹痛之后，如先呕吐而后腹痛，或只有呕吐而无腹痛，则外科急腹症的可能性不大；恶心、呕吐的程度：腹部病变轻，可不出现恶心、呕吐或仅有恶心，如恶心、呕吐重或出现连续不断的干呕，常常提示病情严重；呕吐物的性状：呕吐物的性状常常提示腹腔内病变的原因，呕吐物为胃内容物者多提示为反射性呕吐或胃内病变；如含有胆汁多提示高位性肠梗阻；如有粪臭样物则提示低位性肠梗阻；如含血液或咖啡样物多为上消化道出血。,腹痛的伴随症状,排便情况 便秘：外科急腹症多伴有便秘。由于腹腔内炎症刺激引起胃肠蠕动降低，或由于胃肠道梗阻引起内容物通过受阻，导致排便困难 ;腹泻：外科急腹症出现腹泻的情况不多，但肠套叠、假膜性肠炎、盆腔炎症时可见。排尿情况：如出现血尿多提示泌尿系疾患；如出现尿痛多提示泌尿系梗阻或炎症；如出现尿急、尿频多提示泌尿系感染；但外科急腹症时盆腔有炎症刺激膀胱亦可引起尿急、尿频。,腹痛的伴随症状,发热：外科急腹症一般都是先腹痛、而后逐渐体温上升。但胆道感染，特别是急性重症胆管炎往往在腹痛发作后很快就有高热、寒战。如腹痛开始以前即先有高热，应首先考虑内科疾患。黄疸：如患者伴有黄疸，多提示为肝、胆系统疾病。,体 格 检 查,全身检查 生命体征 营养状况 神志 皮肤巩膜 体位 视诊 腹式呼吸 腹胀 胃肠蠕动波 腹壁陈旧性手术切口瘢痕 腹股沟区肿块 触诊 腹膜刺激征 腹部包块 肝脾 叩诊 腹胀 叩击痛 移动性浊音 肝浊音界 听诊 肠鸣音 震水音 直肠指检 触痛 包块 血迹 大便呈果酱色,辅 助 检 查,实验室检查 血常规 尿常规 大便常规 肝功能 肾功能 生化检查 淀粉酶 X线检查 胸部摄片 腹部摄片 胃肠道造影 B超检查 胆道疾病 肝脏疾病 胰腺疾病 泌尿系结石妇科疾病 炎症包块 积液或积脓 腹水或腹腔积血 腹主动脉瘤破裂 诊断性腹腔穿刺及灌洗术 CT或MRI,诊断分析和鉴别诊断,有无急腹症是否为外科急腹症,外科急腹症的特点,先有腹痛，而后出现其他症状腹痛作为主要症状，持续于病程的始终 腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸 腹痛部位固定 腹部有固定性压痛或有腹部包块 出现腹膜刺激征 腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重,外科急腹症的特点,肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失 腹痛伴休克或进行性贫血 X线提示膈下游离气体、肠梗阻等征象 B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象 腹腔穿刺有阳性发现。,内科急腹症的特点,一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛 腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张 通过对症治疗，腹痛多能缓解,妇科急腹症的特点,常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射 腹痛多与月经紊乱或生产史有关 可伴有腹腔内出血或阴道出血 可伴有腹腔内出血或阴道出血,小儿内科急腹症的特点,小儿内科急腹症有急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛、大叶性肺炎、过敏性紫癜等发热先于腹痛 腹痛范围广，不固定 常伴有呕吐、腹泻无固定性压痛，无腹膜刺激征； 腹部外疾病引起腹痛者，有原发病部位表现,外科急腹症类型,炎症性穿孔性出血性梗阻性,炎症性急腹症,腹痛呈持续性，并由轻转重，由模糊到明确，如急性阑尾炎等 常有腹膜刺激征 可有全身中毒症状 腹腔穿刺、X线及B超检查可提供诊断依据,穿孔性急腹症,突发性腹痛，呈持续性，并由局部逐渐蔓延至全腹，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等。如在炎症发作的基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重,范围迅速扩大,如急性阑尾炎并发穿孔等 有明显的腹膜刺激征 肠鸣音减弱或消失 腹腔穿刺或X线检查有助于诊断。,出血性急腹症,常有外伤或停经史.如外伤性实质性脏器破裂、宫外孕破裂等 腹膜刺激征不明显,可有移动性浊音、腹部膨隆、休克等腹内出血征象 腹穿可抽出不凝血 B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。,梗阻性急腹症,腹痛呈阵发性,多呈绞痛样.如急性机械性肠梗阻、尿路结石、胆石嵌顿 腹膜刺激征不明显，如为肠梗阻可有肠鸣音亢进、气过水声，如胆管梗阻可扪及胆囊肿大,皮肤巩膜黄染,如为肾、输尿管结石,可有肾区叩痛等 化验检查,X线,B超等检查对诊断有帮助,何种脏器病变引起的外科急腹症,一般遇到的外科急腹症约有30多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆管炎、急性肠梗阻、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎。这几种病占全部外科急腹症的80%以上。,急性阑尾炎,转移性右下腹痛，常有恶心，呕吐 右下腹固定性压痛及肌紧张，反跳痛白细胞总数及中性粒细胞增多,急性胆囊炎，胆囊结石,常在进食油腻食物后发作，并有反复发作史 剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛可放射至右肩背部，一般无畏寒，发热 上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性 B超检查对确诊有重要价值,急性化脓性胆管炎,右上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸，重者可休克 右上腹压痛，反跳痛及肌紧张 白细胞总数及中性粒细胞明显升高 B超检查可见胆总管扩张或发现结石,胃十二指肠溃疡急性穿孔,多有溃疡病病史 突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐渐扩散至全腹 腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失 白细胞总数及中性粒细胞增多 X线检查多见膈下有游离气体。,急性胰腺炎,发病前多有暴饮暴食史或胆道疾患史 突然发作上腹部剧痛，疼痛区域呈“腰带状”分布，并向背部放射 腹膜刺激征可显著，亦可轻微 血清淀粉酶，尿淀粉酶明显升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高,机械性肠梗阻,腹部阵发性绞痛，恶心，呕吐，腹胀，