呕血诊断学

呕血,hematemesis,消化道出血,消化道出血（gastreointestinal hemorrhage）,定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血表现为呕血与黑便 下消化道出血表现为便血,呕血(Hematemesis),定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,病因,食管疾病 食管炎食管憩室炎食管消化性溃疡食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂伤出血(Mallory-Weiss综 合征),胃十二指肠疾病 1、胃、十二指肠溃疡2、急性及慢性胃炎3、胃癌4、胃粘膜脱垂症5、十二指肠憩室,病因,肝脏疾病：门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病。,病因,胆道、胰腺疾病 1、胆道疾病2、胰腺癌与壶腹周围癌3、异位胰腺4、急性胰腺炎,药物所致的上消化道损伤 肾上腺皮质激素 非甾体类抗炎药抗生素,病因,全身性疾病所致的呕血 血液病 尿毒症 结缔组织病 感染性疾病 肺原性心脏病,病因,上消化道临近器官或组织的疾病 胸或腹主动脉瘤破入消化道 纵隔肿瘤或脓肿破入食道,病因,esophageal varices,gastric cancer,出血性胃炎,消化性溃疡,淋巴瘤,综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变,临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。 2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。 3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。,4.消化道外表现： 出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状； 出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 5.头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。,伴随症状 1.上腹痛： 中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。 中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。,2.肝脾肿大： 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。 肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。,3.黄疸： 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起； 黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。,4.皮肤粘膜出血: 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他: 近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变； 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。,问诊要点： 1.确定是否呕血； 2.呕血的诱因； 3.呕血的颜色； 4.呕血量多少； 5.患者的一般情况及伴随症状； 6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史， 是否有肝病和长期药物摄入史。,Summary:1. Haemtemesis is the vomiting of fresh(bright red)or altered(coffee ground) blood. It is due to bleeding from the upper gastrointestinal(GI)tract of more than 100 ml of blood.2.Caurses of haematemesis includes the following: Ruptured oesophageal varices Peptic ulcer disease Erosive gastritis and so on.3. Differentitation of hemoptysis and hematemesis,复习思考题： 1.呕血（hematemesis） 2.柏油便（Tarry stool） 3.呕血的原因以最为常见，其次为 再次为。 4.如何从呕血的特点和临床表现来分析 出血部位和出血量？,例一：如果病人是一位酗酒者，而且有肝硬化的特征，因大量呕血而入院，其出血的最可能原因是什么？,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。 急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分配等，RBC、HGB、红细胞压积可无变化。出血后32小时HGB 下降到最低，外周网织红细胞增多。,例一：如果病人是一位酗酒者，而且有肝硬化的特征，因大量呕血而入院，其出血的最可能原因是什么？,氮质血症：分为肠原性、肾性和肾前性。 肠原性指消化道出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，导致BUN 升高； 肾前性指失血性周围循环衰竭，造成肾脏血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致BUN 潴留。纠正低血压休克后，恢复正常； 肾性指严重而持久的休克造成肾小管坏死，或加重原有的肾损害，出现少尿或无尿。,临床表现,发热：可能由于血容量减少、贫血、周围循衰竭、血液的吸收等因素导致体温调节中枢的异常。,临床表现,呕血的诊断步骤,病 史 年龄呕血诱发因素呕吐物颜色，是否伴有暗红色血便或黑便。幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血则以排黑便居多。若幽门以下出血量多，并反流至胃，也可出现呕血。出血量多且迅速，则呕出鲜红或暗红的血液或兼有凝块。若血液在胃内停留时间稍长，与胃酸起作用，则呈咖啡渣样棕黑色。,少数患者呕血量虽不多，但有周围循环衰竭表现，可能大量血液仍滞留于胃肠道内。此时患者自觉肠鸣及腹胀，稍后可排出大量暗红色便及呕血。,有慢性上腹疼痛史，周期性与节律性，与饮食有一定关系，进食或服用制酸剂可使疼痛减轻或缓解，或原有胃十二指肠溃疡病史，近来症状加剧者，提示出血可能与溃疡病有关。,45岁以上患者上腹无规律的疼痛，不被制酸药所缓解，食欲减退，消瘦，出现呕血或持续黑便者，应考虑胃癌。,有肝炎、血吸虫病、肝硬化及长期饮酒史者，急性上消化道出血可能与门脉高压、食管或胃底静脉曲张破裂有关。,在剧烈的呕吐后呕血，提示可能为食管贲门粘膜撕裂综合症。,长期服用肾上腺皮质激素或非甾体类消炎退热药者，亦可引起上消化道突然出血，偶有短期应用亦可发生。,伴有吞咽困难的呕血多源于食管癌、食管炎或食管溃疡。,右上腹绞痛、黄疸、发热而呕血者，提示可能胆道出血,在严重败血症、烧伤或颅脑手术后的上消化出血可能与应激状态引起的急性胃粘膜病变有关。,体 格 检 查消化性溃疡的体征一般不多，仅有上腹部轻度或中度压痛。上腹触及包块，应考虑为进展期胃癌。有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底静脉曲张破裂出血的诊断。,胆囊肿大有触痛或伴黄疸者，出血可能来自胆道或壶腹周围癌。出血伴左锁骨上窝淋巴结肿大者应考虑胃癌并伴转移。遗传性出血性毛细血管扩张症出血者，在皮肤及口腔粘膜等处有毛细血管扩张的表现。,X线检查,多在出血停止后2周进行对诊断食管静脉曲张、消化性溃疡及胃癌有重要价值。对慢性胃炎、贲门撕裂伤及某些少见的血管疾病如遗传性出血性毛细血管扩张症、杜氏损害等则帮助不大。气钡双重造影及特殊的体位进行检查可提高某些疾病的诊断率。如用头低位或俯卧位及腹部加压等较易发现食管裂孔疝等。,消化道内镜检查,对上消化道出血病因确诊率可达95。紧急内镜应在出血后1224小时内进行在直视下进行治疗,超声波检查,B型超声波检查对肝硬化脾肿大、门脉高压及胆囊疾病的诊断有较大帮助。,选择性动脉造影,经线及消化道内镜检查未能确诊病因的隐原性