消化性溃疡

消化性溃疡Peptic Ulcer,目的要求：,掌握消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断及治疗。熟悉本病的病因、发病机理、鉴别诊断及预防。,主要内容,重点叙述本病的发病原理、临床表现特点、并发症及治疗原则。辅助检查及意义。诊断要点及鉴别诊断。,患者，卢XX，男性，27岁。主诉“反复上腹痛2月，黑便1周”。公司公关人员，长年饮食无规律，嗜烟。入院查体：中度贫血貌，中上腹深压痛，无反跳痛、肌紧张。血常规：Hb 85g/L。,定义,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,流 行 病 学,常见病，世界性分布我国：南方北方，城市农村Du ： Gu = 3：1Du：青壮年多见，Gu：较Du者晚10年10-15%的消化性溃疡患者终身无症状季节性,病因及发病机制,Three sentences： *no acid , no ulcer *no damage of the gastric mucosa , no ulcer *no H.pylori , no ulcer recurrence正常人: 粘膜侵袭、防御因素之间平衡 溃疡者 :粘膜侵袭、防御因素之间失衡 *侵袭因素增强 Du *防御因素削弱 Gu,侵袭因素,防御因素,防 御 因 素 侵 袭 因 素,胃粘液HCO3屏障 胃粘膜屏障 粘膜上皮细胞再生和修复 胃粘膜血流量 胃肠道激素其他增强胃肠粘膜防御功能的因素,幽门螺杆菌（Hp）感染非甾体抗炎药（NSAID ）遗传因素胃十二指肠运动异常应激和心理因素其他因素（吸烟、饮食）,Hp与胃溃疡,破屋漏雨学说,Hp与十二指肠溃疡,胃上皮化生学说免疫损伤学说介质冲洗学说,促胃液素-胃酸学说,促胃液素-胃酸学说,非甾体抗炎药与溃疡系统作用（主要）: 非选择性抑制COX和COX，抑制生理性前列腺素合成局部作用,病 理,部位 GU 85%发生胃小弯，胃角 DU 95%在 球部前壁 少数 球后溃疡 , 对吻溃疡 胃十二指肠均有溃疡：复合性溃疡,数量 多为单个，少数2-3个并存(多 发性溃疡)大小 DU1cm ,GU2cm疼痛常不能为抗酸剂所完全缓解呕吐、消瘦明显往往需外科治疗,6、巨大溃疡：,并发症,（一）上消化道出血 最常见并发症，发生率约占本病患者的2025，消化道出血的最常见原因。以Du 多于Gu，而球后溃疡更为多见,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,（二）穿孔,发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾 等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,（三）幽门梗阻,发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起,表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连,GU:癌变的发生率1。注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（68周）严格内科治疗，症状无好转者,（四）癌变,胃角溃疡癌变,实验室检查胃镜及黏膜活检,确诊首选，直接观察溃疡形态、大小、部位，并可摄影判断病期：活动（A期）、愈合（H期）、疤痕（S期） 可作活检：鉴别良、恶性 急诊胃镜：明确消化道出血的原因 随访：疗效及预后送HP检测,实验室检查 X线钡餐检查,诊断阳性率 : 80%90%气、钡双造影更好显示粘膜像消化性溃疡钡餐检查有两种征象*直接征象 龛影：凸出于钡轮廓之外*间接征象 Gu：胃大弯侧痉挛性切迹、幽门痉挛、激惹现象 Du：畸形、三叶草形、花瓣样,实验室检查HP检测,侵入性： 快速尿素酶试验（含酚红的尿素液中） 组织学检查（活检标本或病理切片） 粘膜涂片染色镜检（HE，Warthin-Starry或Giemsa染 色） 微需氧培养 聚合酶链反应（PCR）非侵入性： 13C、 14C 呼气试验（复查） 血清学检查 粪便幽门螺杆菌的检测,实验室检查,胃液分析：血清胃泌素测定：诊断价值不大，可用于胃泌素瘤的辅助诊断。,诊 断,“慢节周”的上腹痛；局部压痛部分患者无典型症状甚至无症状， 确诊靠胃镜及钡餐检查,鉴 别 诊 断,慢性胆囊炎和胆石症胃泌素瘤 胃癌功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）,治 疗,综合性治疗：基本治疗，药物治疗，并发 症的治疗和外科治疗。治疗目的： 消除病因 缓解临床症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 减少并发症,治疗,一、内科基本治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID,二、药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori,二、药物治疗消化性溃疡治疗中的有关问题*no acid , no ulcer *降酸 *no damage of the gastric mucosa, no ulcer *护胃 *no H.pylori , no ulcer recurrence *抗Hp,消化性溃疡治疗中的有关问题,Du与Gu的选药原则：Du发病与酸关系更密切，故以降酸、抗Hp为主Gu发病与防御因素降低、胃排空延迟、幽门括约肌功能不全更密切，故以护胃为主,抑制胃酸分泌的常用药物,H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd,保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1g 34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d 或 220mg 2次/d ，疗程4-6周前列腺素类,(1) 根除H.Pylori治疗,药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.250.5 bid呋喃唑酮 0.1 bid四环素 0.5 qid,Hp感染的治疗,方案: 三联疗法（PPI+ 2抗生素） 四联疗法（ PPI+铋剂+2抗生素）疗程:10天-14天序贯疗法：10d，前5d，PPI+阿莫西林， 后5d，PPI+克拉霉素+替硝唑； 前5d，PPI+克拉霉素， 后5d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 根除:药物治疗结束后至少4周无Hp复发,NSAID溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAID剂量未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必须用NSAID治疗者，同时服用抗PU药PPI或米索前列醇H2RA无预防作用,治疗,治疗策略（1）是否GU或DU；（2）HP是阳性或是阴性；（3）疗程：（4）维持治疗：具体问题具体分析。,消化性溃疡治疗中的有关问题,疗程：抗HP治疗10-14天 抑酸治疗：DU 46周；GU 68周*Du：据症状缓解来估计疗程终结*Gu：应强调胃镜复查确证溃疡愈合情况并除外 胃癌； 老年人的疗程应适当延长,溃疡复发的预防,维持治疗与HP根除治疗相互补，有效减少溃疡复发和并发症。维持治疗（按需服药） H2RA 标准剂量半量睡前顿服 PPI标准剂量每周23次口服或半量睡前服 疗程1/21年或更长Hp根除后的复查：疗程结束后至少4周,消化性溃疡治疗中的有关问题,吸烟： 影响抗酸药及抑酸药的疗效（尤其是球溃），增加复发率。非甾体类消炎药（NSAID）： NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAID或同时服用PPI及米索前列醇预防NSAID相关性溃疡,治疗,外科治疗大出血经内科紧急处理无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；顽固性溃疡；疑有癌