呕血概论

第六节呕 血Hematemesis,仲伟萍 助教 临床医学概论教研室,定义Definition,呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化 道:包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,一、病因 Pathogeny,北京某医院714例分析消化性溃疡 49%食管胃底静脉曲张破裂 20%急性胃粘膜病变 11.2% 胃癌 4.5%其他 15.3%,呕血病因,最常见,第二,第三,消化性溃疡,食管或胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变,1、消化性溃疡：是最常见的原因，包括胃溃疡及十二指肠球部溃疡，尤其以十二指肠球部溃疡多见。,十二指肠球部溃疡,胃溃疡,2、食管胃底静脉曲张破裂出血： 主要由肝硬化引起，占上消化道出血病因的第二位。,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,3、急性胃黏膜病变：急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡。4、其他上消化道的疾病：如食管、胃、胆管、胰腺的炎症、肿瘤等。其中胃炎及胃癌较常见。5、全身性疾病： 血液病：白血病、血小板减少性紫癜等；感染性疾病：流行性出血热、败血症等；结缔组织病：系统性红斑狼疮等。,急性胃黏膜病变,胃癌,二、临床表现Clinical features,1 、 呕血与黑便 前驱症状：上腹不适、恶心然后出现呕血，继之排出黑便。,出血量的判断OB(+): 出血量5-10ml/d黑粪： 出血量50-100ml/d呕血: 胃内积血量250-300ml,2、呕吐物的颜色： 其颜色与出血量、在胃内停留时间、出血部位有关,量大、时间短，出血位于食管鲜红色、暗红色量小、时间长，出血部位低咖啡渣样棕褐色 （ Hb经胃酸作用正铁血红素）,3、全身情况：失血性周围循环衰竭：其程度的轻重取决于出血量的多少和出血的速度。 出血量8001000ml，可仅有呕血、黑便和急性失血性贫血的情况 。出血量1000ml时 ，患者除有上述表现外还可有急性周围循环功能不全的症状。,上消化道出血程度估计,、发热原因与周围循环衰竭体温中枢障碍有关、血象早期无明显血液学改变3-4h后稀释性贫血。、氮质血症原因是大量血液进入肠道，其蛋白消化产物被吸收所致肠源性氮质血症。,三、诊断Diagnosis,1、排除消化道以外的出血：鼻衄、拔牙、或扁桃体切除术后吞下血液或进食动物血对粪便的影响.,2、鉴别诊断,呕血与咯血的鉴别要点,3、胃及十二指肠溃疡出血者：病人常有慢性 周期性、节律性上腹部疼痛病史。 确诊：胃镜检查（首选）、X线钡餐检查4、食管胃底静脉曲张破裂出血者：体检有门脉高压的表现：脾大、腹壁静脉怒张、腹水等。,5、急性胃黏膜病变：包括急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡 。6、胃癌引起的消化道出血 ：中老年人，无规律上腹部痛，伴消瘦、贫血。7、胆道系统的炎症所致的呕血 8、全身性疾病所致的呕血,便 血（Hematochezia）,概念,是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，称为便血。 少量出血须经隐血试验才能确定。,病因,下消化道疾病小肠疾病结肠疾病直肠肛管疾病 血管病变上消化道疾病全身性疾病,临床表现,便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内停留时间长短而异。 出血部位愈低，出血量愈多，排出愈快，则血便愈鲜红 出血部位高、量少、停留时间长Hb+硫化物硫化亚铁黑色或柏油样便,注意除外：食用动物血、猪肝黑便，隐血假阳性口、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下后黑便，隐血阳性服用铋剂、铁剂、炭粉、中药灰黑无光泽，隐血阴性,诊断,1、出血量的估计：出血量每天5ml以上，大便潜血（）。出血量每天50ml以上，黑便。上消化道出血量在每天250300ml以上时，除黑便外，可有呕血。出血量1000ml/天时，患者除有呕血、黑便外，还可出现周围循环功能不全、失血性贫血的症状，严重者还可出现失血性休克的症状。,2、便血的颜色： 取决于消化道出血的部位、出血量的多少及血液在肠道停留的时间。上消化道出血时所排出的多为暗红色血便 或黑便，呈柏油样；下消化道出血大便颜色多是较鲜红或呈鲜红色的血。,如为急性上消化道出血，出血量大，肠蠕动快时，也可排出鲜红色的血便；小肠出血时如果在肠道内停留时间长，可呈柏油便。,什么叫柏油样便：是一种黑色的，发亮的，带粘性的，酷似柏油的稀便。其产生是：红细胞破坏后在肠道内形成黑色的硫化铁，其刺激肠壁粘液细胞分泌较多的粘液，黏附在大便表面所致。,3、血与大便的关系：血与大便相混杂，说明出血部位较高，多来自于上消化道，小肠及上位结肠。,鲜红色的血附着于大便表面，多见于乙状结肠和直肠出血。血在大便后滴下，与大便不相混者，多见于肛管疾病。如：内痔、肛裂、也可见于直肠息肉及直肠癌。,4、血便的性状：大便呈粘液脓血便者，应考虑结肠癌、结肠息肉、慢性结肠炎症。大便呈脓血样：考虑痢疾、结肠血吸虫病、结肠结核等。,总之，引起便血的原因为消化道的各种疾患、炎症、溃疡、肿瘤、血管病变等及全身出血性疾病，应通过各种检查手段明确诊断。,诊断步骤,1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(qu