尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗

天津第五中心医院肾内科,关注透析慢性并发症 继发性甲状旁腺功能亢进,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征， SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症SHPT的治疗尤为重要。,SHPT的临床表现（一）,进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗；皮肤钙化。神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低。其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等,SHPT的临床表现（二）,生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现，并逐渐加重。碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升高反映骨高转化状态，对诊断有较大意义；与原发性甲旁亢时血钙升高不同，SHPT血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。,SHPT的临床表现（三）,X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区（24枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT或MRI可发现颈部低密度影。,PTH对肾脏的作用,促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙降低肾脏对磷的排泄阈值抑制肾小管对磷的重吸收活化肾细胞的1羟化酶促进1,25(OH)2D3的合成,PTH对骨、肠的作用,促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷增高增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨重建抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙磷的吸收,PTH分泌的调节,低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌，抑制PTH降解高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌,高PTH血症对机体的影响,影响钙、磷代谢肾性骨病对心血管的损害对骨髓、造血系统的损害贫血对神经系统的损害尿毒症周围神经炎对免疫功能的影响易于感染对皮肤、肌肉等等的影响对肾脏的影响,肾性骨病的主要病理改变,骨吸收增强纤维性骨炎骨样组织增多骨改建活跃铝的沉着骨硬化骨质疏松2MG引起的淀粉样变,PTH导致心肌肥大,PTHrP 能促进心肌间质细胞的有丝分裂，增加肌酸激酶活性促进心肌肥大，诱导PKC依赖的途经，促使心肌肥大；尿毒症患者血中PTH，AgII也PTH对AgII有直接刺激作用离体心肌细胞培养液中加入AgII后，c-myc、c-fos表达上调，同时心肌蛋白合成增加，心肌细胞增大,PTH 致脂质代谢异常,胆固醇 ，甘油三脂 ，脂肪分解PTX后这些现象逆转。,PTH 致糖耐量异常,CRF时SHPT患者血中胰岛素水平，靶器官对胰岛素敏感性 ，PTX后可改善补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常,糖耐量异常,PTH致心血管异位钙化,心肌内Ca+沉着,血管内Ca+沉着,PTH 导致心肌缺血,心肌肥厚，使心肌相对血管密度心肌纤维化血管平滑肌细胞功能异常肾素-血管紧张素分泌，使血管收缩PTH 使血管异位钙化,PTH与血压,PTH分泌增加、甲状旁腺重量增加、血浆钙三醇浓度下降、肠道钙吸收减少、肾钙重吸收减少，导致高钙血症控制肾衰患者PTH的合成分泌可降低血压，透析病人行PTX可使血压保持低水平可能机制 升高细胞内Ca+ PTH 影响血管内皮功能和其生长，增加血管僵硬度 抑制Na+-H+交换,PTH促进贫血发展,PTH抑制内源性EPO的产生PTH直接抑制骨髓红系干细胞增殖PTH直接损伤红细胞缩短其寿命,高PTH血症致免疫能力下降,临床 甲旁亢患者具有较高的恶性肿瘤、白血病 和单克隆性丙种球蛋白的发病率原因 PTH全段及氨基端能抑制B细胞的增殖 PTH显著抑制植物血细胞凝集素（PHA） 诱导的T细胞增殖，且阻碍其E玫瑰花结的形成，损害T细胞的免疫反应性 PTH抑制B细胞系产生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。,病史,长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰及透析史病人血液透析治疗500pg/ml（美国800），顽固高钙校正钙）或/和高磷血症，ALP持续性增高血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。,手术指征(二）,对活性VitD冲击抵抗2个甲状旁腺体积0.5cm3或直径1 cm，存在腺瘤或结节（日）肾移植后SHPT出现持续性高血钙3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者,甲状腺旁腺切除方式,甲状旁腺全摘除术甲状旁腺次全摘除术甲状旁腺全摘除好前臂自家移植术（移植腺体成活的判定移植侧上肢PTH与对侧之比1.5）,甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的治疗效果,可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活质量，免去家人照顾；长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不良；可以明显改善失眠、躁热、不安腿，抑郁等神经-精神异常；有助于改善心血管病变；使贫血更好纠正,术前处理,术前常规使用日本日立7600型血生化自动分析仪，以比色法检验血钙(2.12.54 mmol/L)及血清磷(1.131.78 mmol/L)；酶法检验血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP, 40150 IU/L)。使用美国伯乐公司550分析仪酶联免疫吸附法检验全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH,1662 pg/ml，美国 DLS 公司的 intact-PTH 10-8000 药盒)。患者术前以钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液进行血液透析或腹膜透析。术前 1 周开始口服元素钙 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 g/d，术前 1 天血液透析 1 次。,术后并发症及处理（一）,充足补钙，防止“骨饥饿”,SHPT患者在成功实施 PTX后，随着甲状旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织，加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生。一般在 PTX 后 1 周内血钙水平最低4，经过补充钙制剂和骨化三醇，以及甲状旁腺移植物或残留组织功能的建立，1 周以后血钙水平可以恢复正常 5 。本研究结果也显示在 1 周以后，血钙水平逐渐恢复正 常 。,临床上低钙血症的发生率可以达到97%7，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占 1/31/27-8。本研究有症状的低钙血症约近 1/3，主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛。值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群 9 ：喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音，上述表现在大剂量补充钙制剂和骨化三醇后可以得到迅速缓解。警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞。,术后处理,术后继续服用元素钙 1.8 g/d，将骨化三醇增加至 2 g/d；同时以 2 mg/(kgh)元素钙的速度静脉点滴葡萄糖酸钙。术后每天检测 12次血钙，如血钙1.8 mmol/L或出现疑似低钙血症的相关症状时，立即静注 10% 葡萄糖酸钙 10 ml，增加钙制剂和骨化三醇的用量；如血钙 2.8 mmol/L，停止静脉补钙，减少或停用口服钙制剂及骨化三醇。当血钙稳定在正常水平后，每周检测 12 次血钙，停用静脉钙制剂，适当调整元素钙和骨化三醇用量。术后次日患者血液透析时，根据血钙水平调整透析液的钙离子浓度，最大达 2.25 mmol/L。,观察和分析指标,收集患者术前最高血 iPTH、钙、磷、AL P 及术后 1月内最低血 iPTH和血钙结果，明确手术成功率(成功率定义为术后 iPTH下降率术前的 50%3) 及甲状旁腺切除的数量和病理类型。低钙血症诊断标准为血钙 2.15 mmol/L。观察术后血钙变化，并与患者年龄及切除的甲状旁腺数量和病理类型腺瘤)、术前血 iPTH、钙、磷、ALP 进行相关分析。统计元素钙和骨化三醇用量,术后并发症及处理（二）,喉返神经损伤： 通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理,发病机制,(1) 低钙血症及钙受体的下调 (2) 磷潴留(3) 维生素D 及其受体减少(4) 靶器官对PTH反应下降 (5) 甲状旁腺自主性增生(6) PTH 降解改变(7) 酸中毒(8) 尿毒症毒素等,临床表现,皮肤：瘙痒 1.皮肤钙沉积 2.高PTH血症,肌肉：肌肉软弱、无力、肌病、断裂。,关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎， 影响上肢抬举。,骨骼,骨痛、骨骼畸形。 骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。 Brown Tumor 棕色瘤：甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细胞肉芽肿。,转移性钙化血管： 透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢 端缺血坏死。心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心脏 杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导 束钙化可导致度、度甚至度传导阻滞，严重 者致阿斯综合征。肺： 致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。胃： 顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。脑：出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有 相应改变。骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血 小板功能下降。,左前臂转移性钙化,左前臂转移性钙化,左前臂转移性钙化,右食指转移性钙化,治疗,（一）内科治疗,（二）手术治疗,手术指征,(1)严重的持续性高甲状旁腺激素水平且排除铝中毒。 (iPTH)300800pgmL。(2)持续性高血钙或钙磷乘积70；(3)影像学检查确认甲状旁腺肿大。任何一个甲状旁腺直径1cm或体积0.5 cm3，有丰富的血液供应。(4)伴有骨关节痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等骨骼系统症状；(5)进行性软组织、血管等异位钙化或瘙痒症、心衰、高血压、钙化防御(以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的临床病变：如皮肤的痛性网状青斑或紫斑、缺血性干性坏死及皮肤溃疡等)。,甲状旁腺解剖图,甲状旁腺的分布规律,异位甲状旁腺,据统计，25一15的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。,甲状旁腺的术前影像定位,1、术前B超定位术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为833。2、检查符合率为。3 、ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为。4、颈部增强CT检查符合率为95。,甲状旁腺CT定位,甲状旁腺增强CT定位,麻醉方法的选择,局部麻醉 颈丛阻滞 全身麻醉,手术方式的选择,(1)甲状旁腺次全切除术(2)甲状旁腺全切除加前臂移植术 (3)全甲状旁腺切除术,手术效果,所有患者在术后1天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性缓解，肌无力、不安腿、失眠、燥热等征状在术后1月内快速改善。,甲状旁腺全切除术,左叶甲状腺,左下极增生甲状旁腺,左叶甲状腺,左上极增生甲状旁腺,术中,甲状旁腺全切除术,右下极增生甲状旁腺,右叶甲状腺,右上极增生甲状旁腺,右叶甲状腺,术中,右叶甲状腺,右下极增