正式肺癌

原发性支气管肺癌 primary bronchogenic carcinoma 广州医学院第二临床学院 曹 梅,简称肺癌 (lung cancer),肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体 。 是最常见的恶性肿瘤之一 ，其发病率和死亡率趋向增高 。城市中肺癌是肿瘤的第一位死亡原因.,病因和发病机制,主动,吸烟,被动,性别 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高,50%,18岁以前关系密切,吸烟是重要危险因素，使支气管上皮细胞纤毛脱落 、上皮细胞增生 、鳞状上皮化生 、核异形变 密切相关。苯并芘为致癌的主要物质 。,职业致癌因子,职业因素,危险性,男性 15%女性 5%,协同作用,吸烟的石棉 工人是吸烟 者的 8 倍 是不吸烟和 不接触石棉 的92倍,石棉无机砷化合物二氯甲醚铬氡及氡子体芥子体氯乙烯煤烟焦油,空气污染,室内小环境,室外大环境,被动吸烟 燃料燃烧 烹调过程,汽车废气 工业废气 公路沥青,电离辐射,饮食与营养,大剂量,不同射线,来源,自然界,49.6,医疗,44.6,维生素A,胡萝卜素,抑制化学致癌 物质,基因改变与肺癌的易感性有关,遗传因素,其它因素,病毒感染、慢性肺疾病可能有一定关系，并有肺结核占24%,慢支炎占34%,病理和分类,一 、按解剖学部位分类,1.中央型肺癌 发生在段至主支气管癌 ，占 3/4，鳞癌和小细胞未分化癌多见。临床症状出现早。,（段支气管）,2.周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌 ，占 1/4， 腺癌多见。临床症状出现晚。,二 、按组织病理学分类 (一)非小细胞肺癌1.鳞状上皮细胞癌 （简称鳞癌 ） 是肺癌中最常见的细胞类型。细胞大,多形,胞浆丰富,核畸形易变性,坏死,形成空洞和脓肿 。,临床特点：（1）多发生于老年男性（2）与吸烟密切相关（3）中央型多见，造成管腔的阻塞，易发生中心性坏死和空洞（4）生长缓慢，转移晚（5）手术切除率高，对放疗化疗不如小细胞癌敏感,2.腺癌 发生率仅次于鳞癌。来源于支气管腺体。包括腺泡癌 、乳头状腺癌 、细支气管肺泡癌 、实性黏液腺癌。细胞大小较一致，呈腺管或乳头状结构，多生长于肺边缘24cm肿块 ，转移较早 。,临床特点：（1）多发生于女性（2）与吸烟关系不大（3）周围型多见，有管外生长趋势（4）易发生局部浸润及胸腔积液，血行转移较鳞癌早，易发生肝脑骨转移。,3.大细胞癌 发生率低。包括巨细胞癌和透明细胞癌。细胞较大,呈多角或不规则形，核分裂象明显，易出血坏死。临床特点：（1）发生在肺门附近或肺的周边部（2）恶性程度较低，手术切除机会大。,4.其他腺鳞癌, 类癌 、 支气管腺体癌(粘液表皮样癌),(二) 小细胞肺癌 （small cell lung cancer,SCLC ）恶性程度最高。 包括燕麦细胞型,中间细胞型,复合燕麦细胞型。 细胞多为类圆形或菱形，胞浆少能分泌肽类物质 ，可引起类癌综合征 。,临床特点：（1）多发生年纪轻，有吸烟史（2）中央型多见，沿着支气管壁浸润性生长（3）生长快，转移早，易发生远处转移（4）对放疗化疗敏感,肺癌临床分期肺癌的TNM分期,-原发肿瘤(T):Tx;痰支气管冲洗液中找到肿瘤 T0;没有原发肿瘤依据 Tis;原位癌T1;肿瘤 3cmT3;侵犯隔肌,纵隔,胸膜未及隆突T4;胸水,心包积液,隆突.区域淋巴结(N)Nx;区域淋巴结不能评价N0;没有区域淋巴结转移N1;转移至同侧肺门及支气管周围淋巴结N2;转移至同侧纵隔及隆突下淋巴结N3转移至对侧纵隔对侧肺门及锁骨上淋巴结;远处转移(M)Mx;远处转移不能评价M0;无远处转移M1;有远处转移-,TNM与临床分期关系,-隐性肺癌 Tx N0 M0 0期 Tis原位癌 a期 T1N0M0 b期 T2N0M0 a期 T1N1M0 b期 T2N1M0 ,T3N0M0-,续上表,-,a期 T1-2N2M0,T3N1M0, T3N2M0 b期 任何 TN3M0; T4任何 N,M0期 任何 T任何 NM1-,临床表现,5% 15%发现肺癌时无症状临床表现与下列因素有关1. 部位2. 大小3. 类型4. 发展的阶段5. 有无并发症6. 有无转移,四大症状：原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状癌肿远处转移引起的症状肺外表现,咳嗽-占首发症状的45.3%早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌可有大量粘液痰引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，持续性呈高音调金属音继发感染痰量增加，呈粘液脓性咯血-占首发症状的22.3% 中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管引起大咯血,原发肿瘤引起的症状,喘鸣支气管部分阻塞，局限性喘鸣音(2%)胸闷、气急中央型肺癌致支气管狭窄肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突胸膜转移产生大量胸积液心包转移产生积液膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累原有COPD合并自发性气胸,体重下降 消瘦或恶液质肿瘤毒素消耗感染疼痛所致的食欲下降发热肿瘤坏死阻塞性肺炎抗生素疗效不佳,胸痛30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛胸膜附近产生不规则钝痛或隐痛，呼吸和咳嗽时加重肋骨、脊柱受侵犯，有压痛点，与呼吸和咳嗽无关肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域,肿瘤局部扩展引起的症状,呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难吞咽困难肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难引起支气管 - 食管瘘，导致肺部感染声音嘶哑肿瘤直接压迫转移至纵隔淋巴结肿大,上腔静脉阻塞综合征肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉头面部、颈部和上肢水肿胸前部静脉淤血和静脉曲张头痛、头昏或眩晕Horner综合征 （肺上沟癌，Pancoast瘤）压迫颈部交感神经病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗臂丛神经压迫征 压迫臂丛神经 同侧自腋下向上肢内侧放射性疼痛、感觉异常,颅脑、中枢神经系统头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力、半身不遂骨骼 局部疼痛和压痛肝 厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水淋巴结 固定坚硬、增大、增多、多无痛感,癌肿远处转移引起的症状,肥大性肺性骨关节病(多见于鳞癌）杵状指趾：发生快、指端疼痛、甲周红晕肥大性骨关节病：上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛分泌促性腺激素男性乳房发育肥大性骨关节病,肺外表现,分泌促肾上腺皮质激素Cushing综合征肌力减弱、浮肿、高血压、血尿糖增高等分泌抗利尿激素稀释性低钠血症食欲不佳、恶心呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍神经肌肉综合征（多见小细胞癌）小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神 经病变、重症肌无力、多发性肌炎等,高血钙症骨骼转移或异生性甲状旁腺样激素多见于鳞癌高血钙、呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿、 精神紊乱类癌综合征（燕麦细胞癌、腺癌）哮喘、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等,影像学及其他检查,中央型支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物。视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状或截平状中断。 一侧肺门肿块影，边毛糙分叶；与肺不张、阻塞性肺炎并存，形成倒“”型。肺门、纵隔改变，即癌肿与转移性肺门和纵隔淋巴结融合而成的表现。,周围型 孤立结节或团块状病灶，肿块分叶或毛刺突起，边缘不清，有切迹； 偏心空洞，壁厚，内壁不规则，有小结节（癌性空洞）。,胸部X线检查,直接征象,周围型肺癌的胸部X线征象 分叶征：肿块的边缘有多个脐样切迹。 瘤体直径增大至1.52cm时即可出现 此征象。80%为恶性病变。放射冠：瘤体阴影有多条较长的放射状 细线影。毛刺征：主要是癌性浸润、阻塞性肺炎 及癌性淋巴管炎等形成。瘤体密度：结核球肺癌肺囊肿胸膜凹陷征：85.7%为腺癌，鳞癌占 8.6%，小细胞癌占5.7%。,直接征象,中央型 阻塞性肺不张 阻塞性肺炎（段性、叶性） 局限性肺气肿 肺门、纵隔淋巴结肿大， 肺多发球形灶，骨质破坏 膈肌麻痹,周围型纵隔、气管(因纵隔固定) 与胸水非一致性移位。 胸水、心包积液,间接征象,转移征象,细支气管肺泡癌X线特征： 可表现为 结节型、 弥漫型 结节型： 与周围型肺癌的圆形病灶类似(0.5-3mm)； 弥漫型： 为两肺大小不等的结节状播散病灶(0.5-3mm)，边界清楚，进行性发展和扩大。类 似血行播散型肺结核。,能发现普通X线不能显示的解剖结构心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面下及 肋骨头部位有无肺门和纵隔淋巴结肿大肿瘤有无直接侵犯邻近器官能发现3mm的病灶对转移癌的发现率比普通断层高,胸部CT检查,能显示普通胸片很难显示的某些部位瘤灶肺尖部：肺上沟癌心后区：脊柱旁、奇静脉食管窝后肋膈角区中间支气管周围：围绕狭窄中间支气管肿瘤环,CT显示胸膜受侵和胸膜皱缩征 是诊断恶性肿瘤很有价值的征象 CT显示肿瘤直接侵犯邻近器官 显示与纵隔、大血管、心包的关系CT显示纵隔淋巴结增大直径15mm为异常增大直径20mm的淋巴结为肿瘤转移,CT对肺癌的分期和手术前判断切除的可能性很有价值纵隔淋巴结直径20mm，侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则不能行根治术 CT导向经皮穿刺活检 方法准确、安全、并发症少,简单、安全、无痛苦阳性率达80%以上，与质量、次数有关中央型较周围型阳性率高,痰脱落细胞检查,纤维支气管镜检查,亚段以上的病变，活检、刷检、照片经支气管针吸吸引镜下注入药物或激光导向治疗,肺癌纤维支气管镜下征象： 直接征象：支气管壁结节状、乳头状、菜花样、 溃疡等浸润性病变 间接征象：声带麻痹，隆突增宽，管壁僵硬， 局部受压变形，充血及易出血,纤维支气管镜检查,鳞癌,腺癌,小细胞肺癌,细支气管肺泡癌,诊断价值与CT相似明确肿瘤与大血管之间关系优于CT发现小病灶远不如CT钙化灶显示不如CT易受呼吸伪影干扰，氧气瓶等不能带入心脏起搏器是绝对禁忌症用于确诊为肺癌，了解肿瘤部位、范围与心脏大血管、支气管胸壁的关系、评 估手术切除可能性、复发和纤维化情况,核磁共振（MRI）,肺组织、淋巴结、胸膜进行活检，对确诊有决定性意义 1. 颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检，病理检查可判断有无转移和细胞组织类型。 2. 肺部肿块 在X线胸片或CT定位下，进行经纤支镜肺活检 肿块靠近胸壁或肺周边区，在CT导向下，行经皮肺穿刺活检，纵隔镜及胸腔镜检查 3. 胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检,活组织检查,常用的有灌注阴性和阳性扫描法 阴性扫描：用99m 锝聚合蛋白作肺扫描，可显示肺血流供应状态。癌所在的区域由于血流减少，会出现放射分布缺损和稀疏区阳性扫描：利用有的核素对肿瘤组织有亲和性，如枸橼酸67 镓静脉注射后扫描在肺癌区域出现放射性核素积聚现象 阳性和阴性扫描相结合，对诊断意义更大。某些良性病变或炎症如肺结核、结节病、矽肺等也呈阳性,放射核素肺扫描,（60%86%） 癌胚抗原在肺癌患者中可有升高(2.5ug/ml)，但的升高也见于其它恶性肿瘤和非肿瘤疾患，无特异性。1 抗胰蛋白酶 LDH同工酶 CA50 血清铁蛋白,化验检查,有敏感性，但特异性低,痰细胞学、支气管镜、针吸肺活检不能确立诊断者根据年龄、肺功能、手术并发症等权衡考虑后决定,开胸手术探查,诊 断,高危人群定期检查40岁以上重度吸烟有下列情况者：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 3周者原有慢性呼吸疾病，咳嗽性质改变者持续短期内痰中带血，而无其它原因解释反复同一部位肺炎，尤其是段性肺炎无异物吸入、无中毒症状、无大量脓痰而抗生素治疗无效的肺脓肿,诊 断,达到“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗。晚期伴明显转移者，诊断较易，但预后不良。,X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质 发生改变者无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行 性增加者有上述的肺外表现者,鉴别诊断,结核球 （周围型肺癌） 1. 年轻患者，可有中毒症状 2. 多位于结核好发部位(上叶前、后段及下叶背段) 3. 边界清楚，有包膜，密度高，有钙化(同心圆排列) 周围有卫星病灶，常有局部胸膜增厚4. 空洞多为中心性，洞壁规则，较薄，直径很少超 过3cm,肺结核,肺门淋巴结结核 （中央型肺癌）1. 多见于儿童和老年，可有结核接触史2. 多有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗）3. 结核菌素试验多呈强阳性4. 抗结核药物治疗有效5.肿块有包膜、整齐，3cm，无分叶、毛刺,急性粟粒性肺结核 （肺泡癌）1. 发病年龄相对较轻2. 有结核全身中毒症状，抗结核药物治疗有效3. 病灶大小一致、分布均匀、密度较淡 肺泡癌大小不等、边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，呼吸困难,肺炎（和癌性阻塞性肺炎鉴别）1. 起病急骤，先有寒战高热等毒血症状2. 然后出现呼吸道症状3. 抗菌治疗有效，病灶吸收快而完全4. 部位多位于上叶后段、下叶背段 5. 一般不呈段叶分布，可跨叶，有含气支气 管影，少合并肺不张 阻塞性肺炎 吸收慢，炎症吸收后出现块影，且多为中央型肺癌表现，多位于上叶前段、舌段较多见，呈段性分布，少有跨叶，常见段叶性肺不张,肺脓肿 （癌性空洞）1. 起病急，中毒症状明显，咳嗽、脓痰2. WBC和中性粒细胞增高3. 空洞壁薄，内有液平，周围炎症改变,治 疗,原 则 非小细胞肺癌： 期 - a期采用以手术为主的综合治疗 ， b期化疗与放疗联合治疗， 期化疗为主 。 小细胞肺癌的治疗： 以化疗为主 ，辅以手术和 /或放疗 。,手术治疗 非小细胞肺癌期和 期手术切除效 果较好 ，小细胞肺癌先化疗后手术 术前应作肺功能评估,化学药物治疗 （化疗 ）敏感度：小细胞肺癌，鳞癌，腺癌(一)小细胞肺癌EP方案;VP-16(依托泊苷),DDP(顺柏)EC方案;VP-16,CBP(卡柏)CAV方案;CTX(环磷酰胺),ADM(阿霉 素),VCR(长春新碱)ACE方案; CTX,ADM,VP-16,(二)非小细胞肺癌适用：用于转移不能手术；手术前后配合化疗提高切除率，减少转移和复发；放疗期间配合