张新焕第八版肾功能检查

肾功能检查,泰医附院内分泌 张新焕,肾脏结构和功能的基本单位,肾单位（nephron） 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管集合管不包括在肾单位内,肾脏的主要功能,排泄功能,肾脏的主要功能,调节功能 水电解质 渗透压 酸碱平衡,肾脏的主要功能,内分泌功能 肾素 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素 原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。 促红细胞生成素 促进血红蛋白合成。,肾脏的主要功能, 1，25二羟骨化醇（活性VitD3） 促进钙磷代谢前列腺素 排钠、降压作用激肽释放素 促进水、钠排出 增加肾血流量 降血压,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过肾小管重吸收、排泌,肾 功 能 检 查,1、肾小球功能检查 (1)血肌酐 (2)内生肌酐清除率 (3)血尿素氮 (4)血尿酸2、肾小管功能检查 (1)近端肾小管功能检测 (2)远端肾小管功能检测,肾脏有强大的生理功能和代偿能力早期肾病变多无症状和体征肾病诊断很大程度上依赖实验室检查检查项目的选择,肾 功 能 检 查,1、肾小球功能检查 (1)血肌酐 (2)内生肌酐清除率 (3)血尿素氮 (4)血尿酸2、肾小管功能检查 (1)近端肾小管功能检测 (2)远端肾小管功能检测,第一节 肾小球功能检查,1.肾小球滤过率(GFR)：评估肾小球滤过功能的最重要参数，即单位时间(min)内经肾小球滤出的血浆液体量,正常120160ml/min。2.肾血浆清除率（clearance） -单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 （ml/min 或L/24h）清除率：C=UV/P C清除率（ml/min） V每分钟尿量（ml/min） U尿中测定物质的浓度（mmol/L） P血中测定物质的浓度（mmol/L）,各种物质经肾排泄的方式,血肌酐Cr测定,（一）原理,内源性,外源性,Cr,20g肌肉每天产生肌酐1mg，,高蛋白饮食,大部分经肾小球滤过排出,有较少分泌，肾小管不重吸收,当GFR降至临界点1/3时，血肌酐开始上升。可作为肾小球受损指标，但不是早期指标,血肌酐Cr测定,（二）方法 无Cr饮食23天，取静脉血检查。（三）参考值 全血肌酐：88177mol/L； 血清肌酐：男性53-106mol/L 女性44-97mol/L,正常值 血清或血浆： 男：53-106umol/L 女：44-97umol/L,临床意义 评价肾小球滤过功能 急性肾衰竭肌酐进行性升高，伴或不伴少尿 慢性肾功能衰竭:代偿期 133177 mol/L 失代偿期 178445 mol/L 衰竭期 445707 mol/L 尿毒症期 707 mol/L, 血清肌酐（Scr）测定,临床意义,（2）、可鉴别肾前性和肾实质性少尿： 肌酐：器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200 umol/L； 肾前性少尿血肌酐常低于200 umol/L。 若尿素氮升高，肌酐正常，多为肾前性肾衰 BUN/Cr(单位为mg/dl）的意义： 器质性肾衰时BUN/Cr10:1； 肾前性少尿时BUN/Cr常10:1。,血肌酐Cr测定,（3） 生理变化（4）监测药物对肾损害与调整剂量（5）提供透析与移植依据,内生肌酐清除率（Ccr） ：,内生肌酐清除率是检测肾小球滤过功能最常用的试验。,原理,内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少,肌酐来源,肌酐排泄,方法 低蛋白饮食，禁食肉类3天并避免剧烈运动 第4天留24h尿（甲苯防腐），同时取血送检 测定血中及尿中肌酐浓度 计算每分钟肌酐清除率,1.73m2为标准体表面积，实际体表面积(m2)身高(cm) x 0.0061+体重(kg)x 0.0128-0.1529或者查“杜氏”体表面积计算表,参考值成人 80120ml/min,临床意义,判断肾小球损害的敏感指标，Ccr是较 早反映GFR的敏感指标（GFR下降至50%时， Ccr可低至50ml/min ，BUN正常） 。,评估肾功能损害程度，根据Ccr可对肾功能进行分期,1期：肾衰竭代偿期 5180(ml/min)2期：肾衰竭失代偿期 50 203期：肾衰竭期 1910 4期：尿毒症期 9mmol/L肾衰竭期： Ccr445umol/L BUN20mmol/L,四：肾小球滤过功能其他指标,菊粉清除率（Cin)放射性核素肾小球滤过率测定 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 血2微球蛋白(2-MG)浓度血清胱抑素C(Cystain C),1、原理： 血2-微球蛋白（血2-M）是体内有核细胞产生的一种小分子球蛋白。 血2-M广泛存在于血浆 可自由通过肾小球 在肾小管内几乎全被重吸收。,五：血2 微球蛋白（2-MG）,五：血2 微球蛋白（2-MG）,五：血2 微球蛋白（2-MG）,（二）参考值0.82.4mg/L，平均约 1.5mg/L。 （三）临床意义肾小球病变：当肾小球滤过率降低时，血中 2- MG浓度升高，因此血2微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一；近端肾小管受损：尿中2- MG升高；炎症或肿瘤时，血、尿2-MG亦可明显升高。,六、血清胱抑素C测定1、原理（1）胱抑素C（cystatinC cys-C），为小分子蛋白质，为胱氨酸蛋白酶的抑制剂由有核细胞产生，产生率恒定。（2）CYS-C仅经肾小球过滤而清除，可作为GFR的标志物， 比Ccr敏感和特异。2、方法：比浊法3、参考值：0.5g-1.03mg/L4、意义：为肾小球滤过率（GFR）的敏感而特异性指标。,36,2017/12/18,肾小管功能试验包括近端肾小管、远端肾小管两部分。 近端肾小管功能包括： （一）：尿 2-微球蛋白测定 （二）：1微球蛋白测定 远端肾小管功能： 浓缩稀释试验：Mosenthal Test 尿渗量测定 3h尿比密试验,第二节 肾小管功能实验,第二节 肾小管功能检测,一、近端肾小管功能检验（一）尿2-微球蛋白检验1、原理：（1）2-MG：分子量为11800，为HLA的轻链蛋白组分（2）每生生成150-200mg/d，经肾小球滤入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。（3）2-MG在酸性尿中极易分解破坏。2、方法：比浊法3、参考值：成人尿：3mg/L4、意义：（1）增高：肾小球间质性疾病，药物或毒物所致早期肾小管损伤，肾移植排斥反应。（2）肾阈值：2-MG为5mg/L，应同时测血清2-MG。,近端肾小管功能包括： （一）：尿 2-微球蛋白测定,1、原理： 2-MG是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。由于分子量小且不和蛋白结合，可自由通过肾小球，然后在近端肾小管内几乎全被重吸收。 2、正常值：正常人尿2-MG为0.3mg/L。 3、意义：尿2-M可做为肾小管重吸收功能减退的早期指标。血2-MG5mg/l,尿2-MG升高反应肾小管损伤，见于各种肾间质病，肾移植等。若血和尿中均升高，反应肾小球和肾小管同时损害。,（二）1-微球蛋白测定1、原理：（1）1-微球蛋白（1-microglobulin, 1-MG）：为肝细胞和淋巴细胞产生的种糖蛋白，分子量：26000。（2）由肾小球滤过，99%在近曲小管上皮细胞吸收，一反应肾小管功能。2、方法：免疫比浊法3、参考值：成人尿1MG15mg/24h，或10mg/gcr；成人血中游离的1MG ：10-30mg/L4、意义：（1）近端肾小管功能损害：为早期特异、敏感指标（不受肿瘤和酸性的影响）（2）评做GFR：比Ccr及2-MG更灵敏Ccr100ml/min时即有1MG升高血清和尿中1MG升高时，表明肾小球和肾小管均受损。,近端肾小管功能包括： （二）1微球蛋白测定,1、原理： 1 -MG是体内淋巴细胞、肝细胞产生的一种小分子糖蛋白。不和蛋白结合的1 -MG 可自由通过肾小球，然后在近端肾小管内99全被重吸收。 2、正常值：正常人尿1 -MG15mg/24h。 3、意义：尿2-M可做为肾小管重吸收功能减退的早期指标。尿1 -MG升高反应肾小管损伤的特异敏感指标，见于各种肾间质病，肾移植等。不受cancer和尿ph影响，可靠性高于尿 2-微球蛋白，血若血和尿中均升高，反应肾小球和肾小管同时损害。,3、视黄醇结合蛋白（RBP） 存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。,（二）尿渗量（尿渗透压）测定1、原理：（1）渗量（mosm/kgH2O）：渗摩尔数量，代表溶液中一种或多种溶质的总数量渗透压。（2）尿渗量（urine osmol uosm）：系指尿内全部溶质的微粒总数量而言，与离子数有关。2、方法：（1）冰点渗透压计（freezing point osmometer）拉烏尔冰点下降的原理：渗量（osm/kgH20）=测得溶液冰点下降温度（）/1.86。（2）禁饮尿渗量测定：禁饮8h，清晨一次送尿检测。（3）少尿时的一次性尿渗量检测。3、参考值：（1）禁饮尿渗量：6001000mosm/kgH20（2）血浆渗量：275305mosm/kgH20（3）尿/血浆渗量比：3-4.5/1,4、临床意义（1）判断肾浓缩功能：等渗尿：与血浆渗量相等低渗尿：300mosm/kgH20肾浓缩功能障碍：600mosm/kgH20，多见于肾病累及肾小管（2）一次性尿渗量测定；鉴别肾前性和肾性少尿肾前性：450mosm/kgH20肾小管坏死致肾性少尿：350mosm/kgH20,第三节 血尿酸检测1、原理：（1）尿酸（uric acid UA）：为嘌呤的代谢产物，来自体内或食物中嘌呤的分解代谢。（2）肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%重吸收。（3）反应肾小球和肾小管重吸收功能2、方法：酶法3、参考值：成人血尿酸：男；150-416umol/L 女：89357umol/L4、意义：应禁食含嘌呤丰富食物3天后测定（1）增高：肾小球滤过功能损伤原发性痛风遗传性酶缺陷血液病，恶性肿瘤（2）减低：肾小管功能损害肝病,二.远端肾单位功能试验：,1）肾浓缩稀释试验 ：肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行 评价远端小管功能的指标 在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化。 当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可影响尿的浓缩稀释功能。,远端肾小管功能：,1、方法： 正常进食饮食情况下，上午8Am弃尿，10Am 、12N、2Pm、4Pm、6Pm、8Pm-8Am各留尿1次，分别测量尿量及比重。 2、 判断 正常人：总量 1000-2000ml/24h 昼/夜3-4:1 夜尿750ml 最高尿比重1.020 最高比重最低比重0.009 3、意义： 少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿. 多尿、低比重尿、夜尿增多或比重固定在1.010，则表明肾小管浓缩功能差。见于慢性肾炎。肾盂肾炎、肾衰。,尿渗量测定（Uosm）,（一）定义尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言， 与微粒的种类及性质无关。 它可反映溶质和水相对排泄速度。（二）方法 晚饭后禁饮8h 清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量,尿渗量测定（Uosm）,(三)参考值 尿渗量:6001000mOsmkgH20,24h内变化范围：40-1400mOsmkgH20 血浆渗量为300mOsmkgH20，24h内变化范围：275-305mOsmkgH20正常人的尿渗量血浆渗量比值为(3-4.5)：1。 尿渗量在300mOsmkgH20时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿；低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。,意义在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于800mOsmkgH20，尿渗量血浆渗量比值应该大于3：1UOsm下降， UOsm /POsm下降，意味着肾脏浓缩功能受损 UOsm /POsm1，等渗尿，肾浓缩稀释功能几乎完全丧失，见于慢性肾小球肾炎 UOsm /POsm =11.1mmol/L(200mg/dl)2.糖尿