幽门梗阻病人的护理

幽门梗阻病人的的护理,外一科 王娜静 2014年12月,主要内容,查房病例介绍主要护理问题及措施解剖及分类临床表现并发症预防健康指导,病例介绍,一般资料：12床 吴海冬 男 23岁 主治医师：王欢初步诊断：1幽门梗阻 2返流性食管炎 3慢性浅表性胃炎伴糜烂患者主因进食后上腹饱胀不适半月，2014年12月23日10:30入院。,入院评估 患者神志清楚，精神欠佳。 T36.5C P72次/分 R18次/分 BP108/64mmHg。患者缘于半月前无明显诱因出现进食后上腹饱胀不适，胃部胀痛感，于当地治疗后症状缓解入院。 患者既往1年前因十二指肠溃疡于当地口服药物治疗。,辅助检查：内窥镜示：1反流性食管炎2幽门梗阻3慢性浅表性胃炎伴糜烂4幽门螺杆菌感染实验室检查：血红蛋白104g/心电图示：正常心电图主要用药：舒肝宁保肝，输血浆1600毫升。头孢替唑预防伤口感染，奥美拉唑抑酸，葡萄糖盐水补液，氨溴索祛痰治疗。,患者入院后给予外科护理常规，一级护理，禁食水，高渗盐水洗胃，抗炎抑酸补液治疗。,2014年12月26日11:30，患者在全麻醉下行远端胃大部切除术加高选迷切术术毕回房，T36次/分 P102次/分 R23次/分 BP140/88mmHg，患者神志清楚，伤口敷料干燥，妥善固定胃肠减压管，遵医嘱给予外科术后护理，心电监护，吸氧，平卧位，禁食水，抗炎、抑酸、补液，输血治疗。 12月29日8:30，患者生命体征平稳，遵医嘱停心电监护，吸氧。 2015年1月2日8:30患者无腹胀已排气，遵医嘱停胃肠减压停禁食水给流食，患者进流食后无不适。 1月6日10:00患者出院，给予出院指导。,病情观察重点,1.患者意识，生命体征2.疼痛程度。3.观察伤口敷料渗血情况，4.体温变化。5.用药观察。6.引流管的护理。7.并发症的观察,评估工具,日常生活能力评分压疮评分疼痛评分,主要护理问题,1、舒适的改变2、水电解质及酸碱失衡 3、生活自理能力缺陷4、压疮风险5、焦虑6、知识缺乏7、管道护理8、体温过高9、潜在并发症：肺部感染、下肢深静脉血栓形成,评估、护理问题及措施,评估、护理问题及措施,幽门梗阻,疾病名：幽门梗阻英文名：pyloric obstruction缩写：别名：胃幽门梗阻ICD号：K31.8分类：消化科概述：幽门是消化道最狭窄的部位，正常的直径约1.5cm，因此容易发生梗阻。由于幽门通过障碍，胃内容物不能顺利入肠，而在胃内大量潴留，导致胃壁肌层肥厚，胃腔扩大及胃黏膜层的炎症，水肿及糜烂。临床上因病人长期不能正常进食，并大量呕吐，导致严重的营养不良，低蛋白血症及贫血，并有严重脱水、低钾及碱中毒等水、电解质紊乱,流行病学：幽门梗阻是胃十二指肠溃疡的常见并发症，占外科治疗溃疡病病人的10%30%。在手术治疗的溃疡病人中，机械性幽门梗阻占5%20%。病因：位于幽门或幽门附近的溃疡可以因为黏膜水肿、或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩，更常见的原因是慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化，形成瘢痕性狭窄，因溃疡病引起的幽门梗阻约占10%。还有的成年人也可发生幽门肌肥大而产生幽门梗阻。幽门痉挛的发作或加重常是阵发性的，可以自行解除梗阻；黏膜水肿可随炎症减轻而获得消退。惟瘢痕挛缩所致幽门狭窄，则无法缓解。且不断地加重。幽门痉挛纯属功能性，其余均属器质性病变。幽门黏膜水肿与胃的炎症有关，虽属器质性病变，但可自愈；只有瘢痕性狭窄则非手术不能解决。产生幽门梗阻往往不是单一的因素，而是多种因素并存所致。因肿瘤造成的梗阻可参见胃癌。,发病机制：1.痉挛性幽门狭窄 位于幽门或幽门附近的溃疡，可以因为黏膜水肿或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩，致使幽门通过障碍，其梗阻为间歇性。2.水肿性幽门狭窄 由于溃疡活动，黏膜炎症水肿，可使幽门通过受阻，但炎症水肿吸收后，即可缓解，这种梗阻为暂时性。3.瘢痕性幽门狭窄 较常见。慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化，形成瘢痕性狭窄引起的幽门通过受阻，致使食物和胃液不能顺利地通过，这种梗阻属永久性，常需手术治疗。,临床表现：一般病人都有较长溃疡病史，随病变的进展，胃痛渐见加重，并有嗳气、反胃等症状。病人往往因胃胀而厌食，抗酸药亦渐无效。由于胃胀难忍，病人自己用手指伸入咽部引诱呕吐。吐出物通常为数小时以前所进的饮食，不含胆汁，有腐败酸味。逐渐呕吐频繁，病人因惧腹胀，故晚间不敢进食，但每晚仍将白天所进饮食全都吐出，然后才觉舒适。胃逐渐扩张，上腹部饱满并诉有移动性包块，病人自己和家属都能看出，由于呕吐次数增加，脱水日见严重，体重下降。病人觉头痛、乏力、口渴，但又畏食，重者可出现虚脱。由于胃液丢失过多，可发生手足搐搦，甚至惊厥。尿量日渐减少。最后可发生昏迷。体征：病人消瘦，倦怠，皮肤干燥、丧失弹性，而且可出现维生素缺乏征象，口唇干，舌干有苔，眼球内陷。上腹膨胀显著，能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波。叩诊上腹鼓音，振水音明显。能听到气过水声，但很稀少。Chvostek和Trousseau征阳性,并发症：病程较长，病人逐渐出现全身乏力，日益消瘦，体重下降，尿少、便秘，有时出现精神症状及手足搐搦等。实验室检查：血常规检查可发现因营养不良所致轻度贫血，血化学显示钠、钾、氯都低于正常，二氧化碳结合力和pH值升高，二氧化碳分压亦高，呈低钾性碱中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于长期饥饿，可出现低蛋白血症。如贫血严重，大便潜血阳性，应考虑恶性溃疡之可能性。胃液检查，良性溃疡病的胃液酸度高，一般在50l00mmol/h。如胃液中盐酸缺乏，须进一步做细胞学检查，以及其他检查以排除肿瘤。,其他辅助检查：1.X线检查 除透视下能见到巨大胃泡以外，应在洗胃后作X线钡剂胃肠造影。可清楚地看见扩大的胃和排空困难。如为幽门痉挛，可在较长的观察过程中见到幽门松弛时胃内容暂时排出现象。一般在注射阿托品或654-2后亦可观察到幽门松弛，因此容易鉴别，但黏膜水肿和瘢痕挛缩所引起之幽门狭窄，则难以在X线照片上区别。经一段时间内科治疗以后，再作造影，如幽门梗阻情况好转，则可以说明有水肿的因素存在。此外，还能看见溃疡的龛影或十二指肠壶腹部变形，对于鉴别良性或恶性溃疡，亦有80%85%的可靠性。,2.胃镜检查 纤维胃镜能看出幽门痉挛、黏膜水肿或黏膜脱垂，以及瘢痕3.盐水负荷试验 先将胃内存积的内容物抽吸干净，然后于35min内注入生理盐水700ml，30min以后再吸出胃内盐水。若抽出不及200ml，说明无幽门梗阻；若抽出超出350ml以上，则认为有梗阻存在。诊断：根据溃疡病史、典型症状以及X线和胃镜检查结果，不难作出诊断。但应进一步明确病因及病情严重程度以利治疗。,鉴别诊断：1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿 患者常有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。2.胃癌所致的幽门梗阻 患者病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。3.十二指肠壶腹部以下的梗阻性病变 如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指肠淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。治疗：一般幽门梗阻的病人，不宜施行紧急手术；如经过35天胃肠减压，病人能恢复饮食，病情逐渐好转，说明痉挛和水肿的因素得到消除，可继续观察。必要时重复钡餐检查。反之，如减压无效则说明为瘢痕性狭窄，必须采取手术治疗。如有恶性肿瘤的证据，无疑更须积极采取手术措施。,1.内科治疗 矫正失水与电解质紊乱是治疗幽门梗阻的首要问题，因为丢失胃酸多，存在不同程度的碱中毒。因此入院后可以先给生理盐水2000ml，待尿量增加，便须加入氯化钾溶液4060mmol(1g氯化钾含钾13.3mmol)，即15%氯化钾溶液2030ml；低钾性碱中毒严重者甚至每天应补充68g的氯化钾。水分的补充则用5%10%葡萄糖溶液。按每天基础需要量2500ml计算，外加每天从胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天输入液体量，除按血化学测定结果输入适量的电解质溶液外，不足水分以葡萄糖液补充。其次，是使扩张的胃经持续减压得到复原。炎症水肿消失，胃壁肌层的张力得以恢复。如梗阻为幽门痉挛或黏膜水肿所致，则于梗阻消除后，按溃疡病调节饮食和相应的药物。,2.外科治疗 经短期内科治疗无效，说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。或经检查诊断为胃溃疡，尤其是有恶变可疑者，于非手术疗法使炎症水肿消失后，应择期行手术治疗。既往所采用的单纯引流术，如幽门成形术或胃空肠吻合术，不能解决溃疡病的问题。因此现在普遍施行胃切除术或迷走神经切断术，后者以选择性或高选择性迷走神经切断术为主，而迷走神经干切断术已很少应用。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，并作胃十二指肠吻合，曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术，但有时十二指肠不易游离。则作选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，而后行胃空肠吻合术。近来主张作高选择性迷走神经切断术而不加幽门成形术者较多。如果溃疡位于幽门部的前壁，在作幽门成形术时应将溃疡切除；但若溃疡是在后壁，则幽门成形术不能同时切除溃疡；只有行胃窦切除才能切除溃疡，或将溃疡旷置。总之，为幽门梗阻施行手术，首要任务是解决梗阻，其次是根治溃疡病