内科慢性肾衰竭

第十一章 慢性肾衰竭,1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述病因及发病机制临床表现诊断治疗,定义： 慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是常见的临床综合征。,各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水盐酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。,概 述,它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。,概 述,慢性肾脏病定义,概 述,1992年黄山会议分期,概 述：CRF分期,分期： Ccr Scr(mol/L) 症状肾功能代偿期： 35-50 133 无肾衰早期： 20-35 133-450 轻度贫血（氮质血症） 夜尿增多肾衰竭 10-20 450-770 贫血、酸中毒、 （尿毒症早期） 消化道症状尿毒症期 10 707 各种尿毒症 症状,概 述：CRF分期,概 述：CKD分期,发病情况、病因与发病机制,发病情况：慢性肾脏疾病：美国成人10.9%，慢性肾衰7.6%；我国：810%尿毒症：1-1.3/10000发病率有逐年增高趋向,发病情况、病因与发病机制,常见病因,原发性肾小球疾病 部分IgA肾病及小部分系膜增殖性肾炎 局灶性节段性肾小球疾病 膜增殖性肾炎 抗GBM疾病 少部分膜性肾病继发性肾小球疾病 SLE,RA 糖尿病肾病,CRF原发病-肾小球疾病,发病情况、病因与发病机制,高血压病3级肾动脉粥样硬化及肾血管栓塞、纤维化系统性或局限于肾脏的血管炎后期,CRF原发病-血管病变,发病情况、病因与发病机制,CRF原发病-小管间质病变,慢性肾盂肾炎返流性肾病及梗阻性肾病药物性小管间质病不可逆的急性小管间质损伤慢性间质性肾炎NSAID氨基糖甙及重金属的长期慢性毒性中药成分：马兜呤酸肾毒性ADPKD,发病情况、病因与发病机制,确定CRF原发病的意义,必要的原发病治疗及纠正可逆性加重因素SLE、DN、PKD、淀粉性变、肿瘤相关不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害减轻病人及家属压力有利于遗传咨询预知疾病的进展速度及预后有利于将来替代治疗的选择有利于判断移植矛盾预后,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位日益减少,健存肾单位日益减少,正常肾单位,病损肾单位,5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说 高滤过肾小球滤过率增高 高灌注血浆流量增高 高压力毛细血管跨膜压增高主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著。,发病机制2.肾小球高滤过,三高结果： 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和 基质显著增生，肾小球肥大，硬化 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集， 导致微血栓形成，促进肾小球硬化 肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小 管间质高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因,肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因3.1.肾小管高代谢学说3.2.细胞因子-生长因子的作用3.3.其他,发病机制3.肾小管肾间质损害,CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态导致肾小管耗氧量增加氧自由其产生增多肾小管细胞产铵显著增加引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失,3.1.肾小管高代谢学说,诱导,炎症因子及生长因子肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞 肾间质细胞 肾间质纤维化 肾功能衰竭 局灶节段性或 球形肾小球硬化,转化,肌成纤维细胞,3.2.细胞因子-生长因子的作用 肾组织上皮细胞表型转化,TGF、IL-1、MCP-1、Ang、ET-1 细胞外基质增多、小球小管受损,3.2.细胞因子-生长因子的作用,3.3.其他 肾脏固有细胞凋亡增多及醛固酮过多 等，均参与了肾小球硬化和间质纤维化,限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状,发病机制4.尿毒症毒素学说,发病机制5.脂质代谢紊乱,高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物 活性物质，导致肾脏损害,影响CRF进展的因素,原发病高血压、高血脂、高血糖微量白蛋白尿与尿蛋白排泄量种族、性别贫血、营养不良、尿毒症毒素高同型半胱氨酸血症肾功能储备,CRF急性加重可纠正性因素,累及肾脏疾病的复发或加重血容量不足肾局部血供急剧减少恶性高血压感染肾毒性药物尿路梗阻其他：心衰及严重心律失常、高钙血症、酸中毒、 应激反应、肝功能不全,1、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（MW500,尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（MW5005000,激素等） 大分子毒性物质（MW5000,胰高糖素,2-MG等） 消化不良、乏力；心脏、呼吸、血液、神经系统改变 2、水、电解质和酸碱平衡失调 3、肾的内分泌功能障碍 体液因子缺乏:EPO，骨化三醇等 贫血、骨病 4.营养素的缺乏 蛋白质、氨基酸、维生素、铁、叶酸、B12、 L-肉碱 营养不良、贫血、免疫下降、消化不良,尿毒症各种症状的发生机制,早期（代偿期、失代偿早期）： 基础疾病、氮质血症、可无临床症状，或无 特异性的乏力、腰酸、夜尿多，食欲减退等晚期（失代偿期、衰竭期、尿毒症期）： 逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状,临床表现,一 水、电解质和酸碱平衡失调,1.1 酸中毒 1.2 水、钠平衡失调 1.3 钾的平衡失调 1.4 钙和磷的平衡失调 1.5 高镁血症,临床表现,早、中期（GFR25ml/min，Scr350mol/L) 肾小管上皮细胞泌NH4+ 、泌H+减少、 NaHCO3重吸收减少，高氯性代谢性酸中毒- 肾小管性酸中毒。中、晚期（GFR25ml/min，Scr350mol/L） 非挥发性酸性代谢产物（硫酸、磷酸等）排 泄障碍，发生高氯或正氯性AG增大型代谢性 酸中毒-尿毒症性酸中毒。,1.1 酸中毒,AG（anion gap)： 未测定阴离子（UA)与未测定阳离子(UC)的差值。Na+ + UC =（HCO3- + CL-）+ UA AG = UA UC = Na+ （HCO3- + CL-）,特点： 阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降表现： 呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无 力、甚至昏迷、血压下降,1.2 水、钠平衡失调,肾对钠负荷及容量负荷过多的适应能力下降 常表现为水钠潴留 致水肿、高血压、 心衰、脑水肿 体液丢失时，易发生血容量不足 体 位性低血压和残肾功能恶化 低钠血症：缺钠或水负荷过多,钾平衡失调： GFR25ml/min时，肾排钾能力下降增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、进食含钾高的食物、补钾或使用保钾利尿剂、感染、消化道出血、创伤等极少出现低钾血症：尿毒症透析、胃肠道丢失,1.3 钾的平衡失调,高钾的临床表现,循环系统：心肌收缩功能下降，心音低钝，心率减慢、室早、房室传导阻滞、心室颤动、心脏停搏。血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血表现：皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛神经肌肉：疲乏无力、四肢软瘫，动作迟缓、嗜睡心电图：高尖T波，PR间期延长， P波消失，QRS波变宽延长,低钙高磷（钙磷=3540mg/dl）高磷：磷由肠道吸收及肾排泄调节，肾功能不全，GFR下降，磷排泄减少，血磷升高。,1.4、钙和磷的平衡失调, 血磷增高：钙磷=3540mg/dl 血磷升高，磷从肠道排出增多，妨碍钙吸收。 维生素D代谢障碍， 1，25-（OH）2D3减少，影响肠道钙吸收。 血磷升高刺激降钙素分泌， 降钙素减少，抑制肠道吸收钙。 毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。,GFR 尿磷排泄 高磷血症 鈣磷尿磷 血钙 PTH合成 低血钙 软组织钙化 甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系统,发病机制-矫枉失衡,结果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,GFR20ml/min，排镁减少，轻度高镁血症，无症状。不宜进食高镁食物及含药物：紫菜 、炒制的瓜子 、豆类、辣椒干、干蘑菇 、花生、核桃仁 ；硫酸镁等泻药、铝碳酸镁等胃黏膜保护剂,1.5、高镁血症,二 心血管系统表现,主要并发症和最常见的死因，占ESRD4560%ESRD心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病是常人的1520倍。2.1 高血压和左心室肥厚2.2 心力衰竭2.3 尿毒症心肌病2.4 心包病变2.5 血管硬化及动脉粥样硬化,钠水潴留肾素血管紧张素血管舒张因子,2.1 高血压和左心室肥厚,不同程度高血压,动脉硬化左心室肥厚心力衰竭,贫血血管内瘘,尿毒症最常见死因，患病率6570%,2.2 心力衰竭,钠水潴留高血压尿毒症心肌病,心力衰竭,呼吸困难不能平卧肺水肿,2.3 尿毒症心肌病,尿毒症心肌病,代谢废物贫血,冠心病,心律失常,心肌损伤缺氧电解质紊乱,2.4 心包病变,毒素蓄积低蛋白心力衰竭感染出血,心包炎心包积液,尿毒症性,透析相关性,轻者无症状重者心音低钝、遥远， 心包填塞,高磷血症、钙分布异常“血管保护性蛋白”缺乏引起血管钙化冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉粥样硬化,2.5 血管硬化及动脉粥样硬化,三 呼吸系统症状,体液过多、酸中毒 、心衰 气短、气促，呼吸深长，肺水肿、胸腔积液。尿毒素 肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血 尿毒症肺水肿 X线 “蝴蝶翼”,4.1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血4.2. 出血倾向4.3. 白细胞异常,四 血液系统表现, EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失 灵，RBC膜的脆性，易于破坏 肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血,贫血发生的机制：,4.2. 出血倾向,表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,4.3. 白细胞异常,五 神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等,六 胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,七 皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,八 肾性骨营养不良症,为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症,肾性骨营养不良机制： 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍佝偻病和骨软化 酸中毒 ： 促进骨盐的溶解 干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的 吸收,九 内分泌失调,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,十 代谢失调及其他, 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病 需胰岛素量会减少） 高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）,十一 易于并发感染,1. 原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2. 尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,十二 泌尿功能障碍,1、尿量的变化（1） 夜尿：夜间排尿增多。（2） 多尿：每24小时尿量超过2000ml 称为多尿。 病人尿量虽多，但因肾小球滤过率 降低，滤过的原尿总量少于正常；尿液 未经浓缩或浓缩不足， 不能充分排泄代 谢产物，仍会发生 氮质血症。（3）、晚期出现少尿。,尿渗透压的变化,低渗尿,正常,等渗尿,尿相对密度,尿液成分的变化,肾小球滤过膜通透性增加（1）蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之（2）血尿：尿中有红细胞 脓尿：尿中有白细胞,一、慢性肾衰的诊断,病史特点+体征+实验室检查 贫血、电解质紊乱、酸中毒、影像学检查,诊 断,二.基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等,三、寻找肾功能恶化的诱因,血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压） 尿路梗阻（结石） 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术） 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治疗应包括三方面一 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 延缓慢性肾衰措施二 并发症治疗三 肾替代治疗,治 疗,1、饮食治疗,（1）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g 优质蛋白（2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约 需125.6kJkg(30kcalkg)，富含维生素B、 和叶酸，多食用植物油和食糖,一 延缓慢性肾衰措施,（3）CRF其他饮食指导,钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食：每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,2、必需氨基酸的应用,EAA适应证： 肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。 酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一 部分尿素，减少血中BUN水平,降压目标 CKD14期尿蛋白1g/d或DKD：125/75mmHg尿蛋白1g/d： 130/80mmHgCKD5期： 140/90mmHg,3 控制全身性和(或)肾小球内高压力,药物利尿：不同的时期采用的药物及剂量不同扩管： Ca+ channel blocker ACEI ARB -recept