肾脏功能实验室检测

2017/12/19,1,实验诊断,肾功能检查,2017/12/19,2,2017/12/19,3,概 述1、肾单位的组成2、肾脏的生理功能3、肾功能检查的目的,2017/12/19,4,1、肾单位的组成 肾小球 肾小体 球囊肾 远端小管 远曲小管 远曲小管髓袢粗段 肾小管 髓袢细段 远曲小管髓袢细段 近曲小管髓袢细段 近端小管 近曲小管 近曲小管髓袢粗段,2017/12/19,5,2、肾脏的生理功能,排泄功能：排泄水、代谢产物和废物调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能：肾素 促红细胞生成素 1，25-二羟骨化醇等,2017/12/19,6,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,2017/12/19,7,肾功能检查包括：,肾小球滤过功能检查肾小管功能检查肾小管性酸中毒诊断试验肾功能试验的定位,2017/12/19,8,一、概 述,肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）概念：正常成人每分钟流经肾脏的血液量为12001400 ml/min，其中血浆量600800 ml/min，有20%的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液（原尿）约为120160 ml/min，此即单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量，称GFR,2017/12/19,9,肾清除率(renal clearance rate C)概念：指双肾于单位时间内（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。,一、概 述,2017/12/19,10,物质经肾排出的方式全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（GFR）。全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。,一、概 述,2017/12/19,11,一、概述,肾小球滤过率（GFR）单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量清除率：单位时间将若干血浆中某物质全部去年清除 U（尿浓度) V(尿量ml/min)某种物质清除率 C P（血浓度）,2017/12/19,12,二、肾小球滤过功能试验,血肌酐测定内生肌酐清除率测定血清尿素测定肾小球滤过率测定血2-微球蛋白,2017/12/19,13,（一）血清肌酐（Scr）,1、原理 1）血清肌酐的来源 2）血清肌酐的排泄方式 3）血清肌酐浓度升高的机制2、参考值：男：53-106umol/L 女：44-97umol/L,2017/12/19,14,3、临床意义 1）急、慢性肾功能衰竭均可引起血清肌酐增高 评估肾功损害程度：肾衰竭代偿期： 178umol/L 肾衰竭期： 445umol/L 尿毒症期： 707umol/L 2）可鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功能 衰竭血肌酐常超过200 umol/L；肾前性少尿血 肌酐常低于200 umol/L。,（一）血清肌酐（Scr）,2017/12/19,15,（二）内生肌酐清除率测定（Ccr）,1、原理 人体血液中的肌酐有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不从肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。,2017/12/19,16,2、方法 1）禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食3天 2）留24小时尿并抽血,送检血、尿肌酐 3）计算公式 Ccr=尿肌酐mol/L 尿量（ml）/每分钟 血肌酐mol/L3、参考值：80-120ml/min； 40岁Ccr每年下降1ml/min 70岁为参考值的60%,（二） 内生肌酐清除率测定（Ccr）,2017/12/19,17,Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg)男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg）女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者,2017/12/19,18,4、临床意义1）判断肾小球损害较敏感的指标2）评估肾功能损害程度 衰竭代偿期： 51-80ml/min 肾衰竭失代偿期：50-20ml/min 肾衰竭期： 19-10ml/min 尿毒症期： 10ml/min 轻度损害：70-51ml/min 中度：50-31ml/min 重度：30ml/min 3）指导治疗,（二）内生肌酐清除率测定（Ccr）,2017/12/19,19,内生肌酐清除率测定 （三）,临床意义 1.判断肾小球滤过功能损害的程度 （较BUN、scr早而敏感） 损害程度 Ccr(ml/min) 肾衰分期 Ccr(ml/min) 轻度 7051 早期 2011 中度 5031 晚期 106 重度 30 终末期 28.6,2017/12/19,24,（四） 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清除，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1临床意义:同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料,2017/12/19,25,（五） 血2-微球蛋白测定（2-M）,1、原理 正常人血中2-M浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。 2、参考值：0.8-2.4mg/L，平均1.5mg/L 。3、意义 肾小球滤过功能减退时血2-M升高，故血2-M可做为判断肾小球滤过功能的指标。,2017/12/19,26,第二节 肾小管功能试验,近端小管功能试验对小分子蛋白的重吸收功能测定肾小管葡萄糖最大重吸收量测定远端肾单位功能试验浓缩和稀释功能试验（Mosenthal Test）尿渗量测定急性少尿的鉴别诊断指标,2017/12/19,27,近端肾小管功能检查 （一）,2微球蛋白测定原理 2Microglobulin 2MG 2MG生成较恒定，分子量11800，不与血浆蛋白结合，自由滤入原尿,在近端小管几乎全部重吸收，并被分解、破坏。 参考 值 成人血清 12 mg/L （肾小管阈值 5mg/L） 尿液 0.3 mg/L,2017/12/19,28,近端肾小管功能检查（二）,临床意义 尿2MG 近曲小管早期受损敏感指标（须结合血浓度) （小管间质疾病、药/毒物中毒、肾移植急性排斥及其免疫抑制剂的调整） 血2MG（1）肾小球滤过功能受损（较肌酐更灵敏 ） 2MG 血浓度 25mgL 尿浓度小球小管均受损 （2）恶性肿瘤、炎症疾病、肝炎、类风关,2017/12/19,29,近端肾小管功能检查 （三）,1微球蛋白测定1Microglobulin, 1MG 原 理 1MG分子量（26000d）小，以游离与蛋白结合两种形式存在。前者排泄方式同2MG。 以免疫学方法可测得其游离血浓度。 参 考 值 成 人 尿 液 0.009 临床意义 1.少尿加高比重尿见于肾前性少尿 2.多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、急性肾衰多尿期，慢性肾衰竭，慢性间质性肾炎等。,2017/12/19,34,远端肾小管功能检查 （三）,尿渗透压的测定 原 理 与纯溶剂相比，任何物质溶于溶剂后均有冰点， 渗透压，其改变程度取决于溶质微粒的数量 方 法 1. 晚饭后禁饮8h，次晨留尿，采血（肝素抗凝）送检 2. 采用冰点降低法 参考值 成人 Uosm 6001000 m Osm/kg.H2O Posm 275305 m Osm/kg.H2O U/p比值 34.51,2017/12/19,35,远端肾小管功能检查 （四）,（尿渗透压的测定） 临床意义 1.反映肾浓缩稀释功能较可靠指标 Uosm/Posm 正 常 校正非肾病性尿渗量改变（糖尿、 高/低 钠氯） 在13间 浓缩功能受损 等 张 尿 浓缩功能几近丧失 （1 ） （小管间质病晚期） 低张尿1 仅有稀释功能（尿崩症）,2017/12/19,36,第三节 肾小管酸中毒诊断试验,肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中毒。分四种类型。 目前常用的鉴别诊断试验： （一）氯化氨负荷试验 （二）碳酸氢离子重吸收排泄试验,2017/12/19,37,肾小管酸中毒分型,型肾小管酸中毒又称远端肾小管性酸中毒。远曲小管和集合管疾患致使泌氢力下降，氢潴留引起酸中毒而尿偏碱性；型肾小管酸中毒又称近端肾小管性酸中毒。近端肾小管回吸收重碳酸盐能力明显减退，致使大量重碳酸盐离子进入远曲小管，超过其吸收阈，因之重碳酸盐随尿排出，血重碳酸盐减少，引起酸中毒； 型肾小管酸中毒近端及远端肾小管均有障碍；型肾小管酸中毒为远端肾小管酸中毒的一型，常伴有高钾血症及酸中毒,2017/12/19,38,（一）氯化氨（酸）负荷试验,1、原理 口服一定量的酸性药物氯化氨，人为使机体产生酸血症，增加远端肾小管泌H+的负荷，如远端肾小管功能正常，则主动泌H+，并产生多量氨，两者结合为NH4+，继而生成氯化氨随尿排出，使血PH值维持正常，尿液则明显酸化。但远端RTA病人则不能使尿液酸化。,2017/12/19,39,2、方法 受试者禁酸、碱性食物。顿服氯化氨（0.1g/kg体重）前排尽膀胱，服药后第3、4、5、6、7、8留尿于干净中性容器，分别测服药前后尿PH。 3、意义 正常人服药后2小时，尿PH值低于5.3; 如尿PH一直大于5.5，可诊断远端肾小管酸中 毒。 本试验只适用于不典型或不完全的RTA，即无酸中毒全身表现。,（一）氯化氨（酸）负荷试验,2017/12/19,40,（二）碳酸氢离子重吸收排泄试验,1、原理 正常人经肾小球滤过的碳酸氢根离子大部分被近端小管吸收，小部分经远端小管重吸收，几乎完全被重吸收。II型RTA病人，其近端小管重吸收碳酸氢离子减退，故尿碳酸氢离子增高。 2、方法 按每日1-2mmol/L.kg口服碳酸氢钠，逐日加量，连服3天，同时测血碳酸氢钠含量，当达到26mmol时，即留尿测尿HCO3-和肌酐量，并测此时血肌酐、 HCO3- 量，计算出HCO3-部分排泄率。,2017/12/19,41,3、参考值 正常人HCO3-部分排泄率1%,几乎为0。4、临床意义 近端RTA病人此值若大于15%，则有诊断意义；若小于3-5%则不支持近端RTA的诊断，而支持远端RTA。,（二）碳酸氢离子重吸收排泄试验,2017/12/19,42,2017/12/19,43,病例分析,2017/12/19,44,病例分析一,患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？,2017/12/19,45,首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是“慢性肾小球肾炎”。,1. 尿常规： 蛋白尿，有时有蛋白管型；2. 血浆尿素： 6.5mmol/L；3. 血浆肌酐： 110mol/L4. 内生肌酐清除率：7080ml/min5. 血清尿酸： 0.40.7mmol/L6. 尿浓缩稀释试验：24h尿量2500ml ， 夜尿量750ml， 比重 1.010，,2017/12/19,46,病例分析：赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。,2017/12/19,47,体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。辅