脑内血肿护理查房

3月份护理查房,时间；地点；参加人员；,脑内血肿护理查房,病情介绍,患者：36床，-，女，78岁，住院号：201303966，文化程度：文盲，已婚 因“车祸致意识不清一天急诊”于2013年2月26号入院的，T: 36.5 P: 110次/分R: 17次/分 BP:154/84mmHg入院时神志中度昏迷，瞳孔直径2.0mm对光反射迟钝，CT示：右侧颞叶脑挫伤伴脑内血肿，右额颞硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。入院诊断：脑内血肿，肺部感染。 高血压病3级（极高危），有手术指征，于2013年02月26号在急诊全麻下行开颅血肿清除术，术后头置硬膜下引流管，气管插管。于2月28日气管切开术。心电图示窦性心动过速.有左侧肢体偏瘫，查血有中度贫血，低蛋白血症，低钾,入院后医嘱给予的治疗是：1吸氧、心电监护；2完善相关的常规检查；手术治疗3给予脱水、降颅压、止血、抑酸护胃、营养神经、等对症治疗；,护理问题,1 颅内压增高 2肺部感染3发热4有引流异常的可能5营养失调6腹泻7清理呼吸道低效8潜在并发症；皮肤完整性受损的可能9潜在并发症；下肢静脉血栓10自理能力缺陷11知识缺乏,.P1颅内压增高：与颅内出血有关,I ;1.抬高床头15-30，以利于静脉回流；有效的降低颅内压 2.充足给氧，可以改善脑缺氧（2-4L/min） 3.控制液体摄入量，每日总输入量不超过2000ml，维持尿量每日不少于600ml。 4.高热者应立即降温。,P2肺部感染,I1q2h翻身拍背，及时吸出口鼻气切处分泌物2给予雾化及气道湿化予气切护理3遵医嘱使用抗生素，及时监测体温变化,P3发热与肺部感染有关,I1q4h测体温，及时更换衣物，保持床单位及身体皮肤的清洁干燥。2降低体温，使用物理降温结和药物降温控制体温3补充营养及水分，予高蛋白，高维生素，高热量的流质饮食4加强基础护理，口腔护理，气切护理，会阴护理，温水擦浴0患者体温37-38,P4有引流异常的可能-与引流管放置有关,I;1予妥善固定避免管道受压及扭曲2观察引流的量颜色性质3倾倒，更换时严格无菌操作4病情观察，向家属及病人介绍引流管的作用及重要性，注意保护5必要时使用约束具，引流异常，及时汇报,p5营养失调，低于机体需要与摄入困难，吸收障碍有关,I;1给予高蛋白，高维生素，高热量，易消化的饮食2注意监测水，电解质情况，注意及时纠正电解质水平3嘱医嘱使用白蛋白，并注意监测白蛋白水平4给予肠内营养,p6腹泻，长期鼻饲，卧床有关,I:1嘱医嘱使用止泻剂，及时清理大便，并给与肛周保护2注意保暖，不要受凉3鼻饲的食物要加热，不要给过冷过热的食物4按摩腹部，增加肠蠕动5必要时留标本化验,p7清理呼吸道低效与肺部感染分泌物多，稠及无力咳嗽有关,I;1按需及时吸出分泌物，保持呼吸道通畅2给予雾化，气道湿化，翻身拍背3给予氧气吸入，密切观察呼吸，血氧情况，必要时使用呼吸机辅助呼吸4遵医嘱使用化痰药,p8潜在并发症，有皮肤完整性受损的可能,I护理措施：（1）每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。 （3） 每日进行温水擦浴，禁用刺激性清洁物品；（4）在骶尾部褥疮周围涂赛弗瑞，并按摩皮肤，以改善血液循环，促进愈合。（5） 保证足够的营养摄入，进高蛋白高维生素高热量的食物，提高机体抵抗力。（6） 静脉输注刺激性药物时注意做好静脉的保护。,p9潜在并发症，下肢静脉血栓,I;1抬高患肢2给予低脂，高维生素，高热量的食物，3患肢注意保暖也不可过热4穿弹力袜，并适当的肢体活动5嘱医嘱使用抗血栓形成的药物,p10自理能力缺陷,I;1口腔护理bid，保持口腔清洁无异味2温水擦浴bid，保持皮肤清洁干燥3做好晨晚间护理4做好会阴护理，特别是尿道口处的清洁5及时满足各项所需,p11知识缺乏与突然发病、缺乏疾病相关知识有关,I;1.向病人讲解疾病的相关知识2.多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法； 3.让同病房的已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。,康复锻炼,急性期需卧床休息,待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。,其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。,康复锻炼,健康教育,1. 注意休息 患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响，绝对卧床休息2周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。 2.注意安全 患者会出现烦躁不安、躁动的症状，采取约束带、床档等保护措施，这样可防止患者自行拔除输液管、坠床等不必要的意外。可能有些家属于心不忍，我们理解家属的心情。一旦病情稳定，不再烦躁后，我们就会立即撤离对躯体的约束，但床档还需时时加护，特别是有气垫床的病人，严防坠床。,健康教育,3.注意合理用药、保持良好的心态：病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。我们会予以合理的治疗。随着病情的好转，头疼会逐渐消失，要学会分散注意力，高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量，不随意增减药量，防血压骤升骤降，加重病情。定期测量血压、复查病情 。4.长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。,健康教育,5.饮食指导：要营养丰