徐春花护理查房

护理查房 主讲人：毕志英,颅咽管瘤简介,定义：是胚胎期颅咽管的残余上皮组织发生的良性先天性肿瘤。特点：多位于鞍上区，大多为囊性 约占颅内肿瘤的5% 多见于儿童及青少年，男女,指拉特克囊与原始口腔相连接的细长管道,颅咽管瘤简介,病因不清(1)先天性剩余学说 来源：残存的鳞状上皮细胞 (2)鳞状上皮化生学说 来源：垂体细胞 鳞状上皮细胞,颅咽管瘤简介,临床表现颅内压增高2. 视力视野障碍3. 垂体功能低下4. 下丘脑损害,颅咽管瘤简介,辅助检查血清内分泌激素：如血T3、T4、FSH、LH、GH 等下降CT:钙化灶（显著特征） MRI：不规则囊性长T1，长T2,边界清楚，呈圆形、卵圆形或分叶状,颅咽管瘤简介,治疗手术治疗（首选）头部伽玛刀治疗 放疗化疗中医治疗,颅咽管瘤简介,常见术后并发症中枢性高热 意识障碍 尿崩症 癫痫 消化道出血 视力障碍,病史简介,床号：3姓名：徐春花性别：女年龄：67岁诊断：喘证 （中医） 型呼衰、心功能不全、房颤、颅咽管瘤 术后、高血压、糖尿病（西医）入院时间：2011年2月29日,病史简介,主诉：颅咽管瘤术后半年，呼吸困难2天现病史：患者呈深昏迷状态，喉中痰鸣，喘憋，气息急促，口唇紫绀。给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV+PC模式，f12次/分， 0250%， PEEP6cmH2O，院外带人鼻饲管，尿管。持续心电监护，血氧饱和度监测，二便调。舌质暗红，苔腻，脉弦滑。高位风险评分：防压疮11分，防误吸12分，防血栓4分，防泌感18分，防拔管8分，防坠床16分。既往史：有高血压、2型糖尿病10余年，有甲亢病史多年，半年前行颅咽管瘤手术后出现尿崩症、肺部感染等并发症。 “青霉素”过敏史。体检：T37.4，P68次/分，R12次/分，BP160/87mmHg。双瞳孔等大等圆，直径约mm,对光反射迟钝。双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，双肺底可闻及湿罗音。心律不齐，第一心音强弱不等。辩证：痰浊阻肺,病情变化与诊治,2.29 气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静3.01 低氧血症合并代谢性碱中毒，高乳酸血症，给 予补钾，大量生理盐水补液，胰岛素泵入调整血糖，降低乳酸，地塞米松、单唾液酸四己糖神经节苷酯钠防治脑水肿及脑保护治疗。3.03 各种对症处理钠、钾、血糖、白蛋白、糖皮质激素3.14 间断停呼吸机治疗3.15拔除气管插管 深度昏迷（2.29）镇静（3.01-3.04）意识不清（3.05-3.17）,神志,病情变化与诊治,病情变化与诊治,下丘脑结构和功能,下丘脑结构和功能,1、调节功能下丘脑能调节内分泌系统的活动 下丘脑也能调节体温的正常 下丘脑还能调节水盐平衡 2、感受功能3、传导功能4、分泌功能5、水、无机盐、血糖、体温平衡调节,垂体概述,垂 体,前 叶,后叶,中间部,神经部,腺垂体,神经垂体,垂体概述,（一）垂体前叶细胞,泌乳素细胞,生长激素细胞,促肾上腺皮质激素细胞,促性腺激素细胞,促甲状腺激素细胞,PRL,GH,ACTH,TSH,GnH,垂体前叶细胞,垂体概述,神经内分泌轴,下丘脑,垂 体,靶 腺,肾上腺,甲状腺,性 腺,尿崩症,尿崩症：是指精氨酸加压素（AVP，又称ADH）缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症），致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。,尿崩症,渗透压感受器,AVP的合成及释放：视上核和室旁核 垂体柄 神经垂体,【病理生理】 下丘脑-神经垂体病变 AVP合成及分泌减少 渗透压感受器 尿量增多 多尿、低比尿 压力感受器血容量感受器 AVP分泌增多 代偿 失代偿 抑 下丘脑口渴中枢 烦渴 制 饮水 多饮 尿量增加,尿崩症,尿崩症,【临床表现】1、起病急，主要表现为多尿、烦渴、多饮（喜冷饮）、尿清如水。 尿量多达510L/d，最多不超过18L/d。尿比重常在1.005以下。 2、如病变累及渴感中枢或昏迷病人，可致严重高渗症候群而死亡。【治疗】去氨加压素、氢氯噻嗪、氯磺丙脲,危重患者床旁交接班,1、集体交班2、床旁交接：1）交班前的准备 2）位置 3）交接双方3、接班者：由头至脚交接和护理评估3、交接内容：1）主要检查阳性结果 2）治疗4、注意事项5、物资清单6、传张清单,护理难点,1、水电解质失衡的护理2、湿疹性皮炎的护理3、导尿管的漏尿问题4、导管性相关性压疮5、胃肠蠕动慢（胃瘫）6、患者肥胖翻身扣背,A.渗透压的变化 丘脑 垂体后叶 ADH,肾脏,Na+的重吸收,C.肾脏对水、钠具有强大的调节作用，对钠的调节可达到 “多进多排，少进少排，不进不排”，而肾保钾作用不明显呈“多进多排，不进也排”。（Na+,K+日需6-10g与3-4g）,体液调节,水的重吸收,B.血容量的变化 肾小球旁细胞 肾素 醛固酮系统,护理难点,1、水电解质失衡的护理1.1严密观察意识的变化1.2严格记录24小时出入量遵循“量出为入”的原则,进行补液。1.3低钠血症的观察及护理：表现为疲乏、嗜睡、面色苍白、厌食、恶心、呕吐,尿量增多、尿比重下降,体温低下等,重症患者出现了抽搐症状。抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑耗盐综合症（CSWS）是术后中枢性低钠血症的原因1.4高钠血症的观察及护理：当血清钠150mmol/L时，应暂停输注一切含盐液体。表现为乏力、口渴、口唇干燥、皮肤弹性降低、尿少、易激动兴奋等。停输一切含盐液体积极补液,静脉输入5%或10%葡萄糖溶液,注意补液的速度。鼓励能经口进食的患者经口服白开水,不能口服的患者每2小时鼻饲蒸馏水或白开水200ml。必要时给予无盐饮食。导 致 ACTH/ADH 分 泌 失 调 ，ACTH 值过高引起肾小管滞钠排钾。医源性多为补盐过多，补液不足等引起。 治疗可补充低渗水，同时使用皮质醇激素减轻下丘脑损伤，注意补钾。 根据具体病情补液量要适当，防止液体量急增，血钠快速下降引起继发性脑水肿。 血钠纠正速度不能 超 过 0.5 mmol/ h ，每 天 不 应 超过 12 mmol/L。 当尿量较多时，可使用 ADH，对降低血钠有良好作用1.5低钠血症或高钠血症交替出现的观察及护理：根据高钠血症和低钠血症的特点,同样应密切监测电解质的变化,及时调整用药及饮食。,护理难点,1、水电解质失衡的护理2、湿疹性皮炎的护理3、导尿管的漏尿问题5、胃肠蠕动慢（胃瘫）6、患者肥胖翻身扣背,护理难点,1、水电解质失衡的护理2、湿疹性皮炎的护理3、导尿管的漏尿问题5、胃肠蠕动慢（胃瘫）6、患者肥胖翻身扣背,护理难点,3、导尿管的漏尿问题：3.1原因分析：导尿管原因 3.1.1.气囊内注水过多或过少 3.1.2.导尿管刺激膀胱及尿道 3.1.3导尿管型号：选择了较小型号的导尿管 3.1.4.导尿管橡胶老化 3.1.5. 导尿管堵塞：血凝块或尿垢等堵塞3.2患者自身原因3.2.1. 老年患者，特别是女性或是长期卧床者，尿道括约肌较松弛，如用型号过小的尿管则易引起漏尿 。3.2.2. 膀胱痉挛 3.2.3导尿管受压扭曲，或夹管时没能及时开放排尿 3.2.4. 老年患者多数有习惯性便秘，排便费力引起腹内压增高，导致膀胱内压增高,护理难点,处理正确选择导尿管 如患者因橡胶尿管引起尿道刺激不能耐受而发生漏尿，则可选择刺激性较小的硅胶尿管。 导尿技巧 有报道认为：1.气囊注水量以10-12ml较适宜。2.插管后先注水35-40ml，此时气囊呈“苹果状”，