病历书写规范

奥麒口腔医院病历的书写规范 一 病历书写 一 门诊病历书写 1 严格执行 口腔专科医院门 急 病历书写及检查标准 见附件 1 2 如出现院内会诊应及时记录会诊科室 会诊医师 会诊意见 必要时请会诊医师签字 3 病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成 如实习生 进修生 研究生接诊 指 导医师应在患者就诊时完成指导检查签字 4 添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号 病历副页及各种检查报告单 诊断书存根 应及时装订粘贴 二 住院病案书写 1 住院病历书写应按照卫生部 2002 年 9 月 1 日施行的 病历书写基本规范 执行 2 病历记录应用认真 客观地记录病人病情观察和治疗过程 力求通顺 完整 简练 准 确 字迹清楚 整洁 不得删改 倒填 剪贴 钢笔书写 医师应签全名并清晰可辨别 3 病历一律用中文书写 无正式译名的病名 以及药名等可以例外 诊断 手术应按照疾 病和手术分类名称填写 每页均要有病人姓名和病历号 4 病历书写时限和人员应严格按照 规范 的要求实施 入院记录必须由住院医师书写 并在 24 小时之内完成 首次病程记录应在 8 小时之内完成 5 住院期间运行病历排列顺序 体温记录 长期医嘱 即时医嘱 住院志 诊疗计划 病 程日志 术前讨论记录单 各种知情同意书 手术 输血 麻醉 自费项目等 麻醉记录 手术记录 会诊记录 化验报告粘贴单 特殊检查报告单 医学影像报告单 心电图报告 单 超声波检查报告单 各种内窥镜检查报告单 肺功能检查报告单等 特殊记录单 例 如血糖监测记录单 皮瓣观察记录单等 重危病人抢救记录 特殊护理记录 院外转来的 病历摘要 病历首页 门诊病历或上次住院的病历 6 病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格 如时间 计量单位等 7 出院诊断证明书的出具与书写 1 该诊断证明书应由本院医师开具 并签字盖章 诊断证明书应一式三份 一份医疗机 构留存 一份用于医保或公疗费用结算 一份交病人使用 2 诊断证明书书写应字迹清楚 栏目填全 建议休息时限应采用中文大写 3 诊断证明书内容可包括 患者就医时间 简要治疗经过 疾病诊断 医疗建议 复查 休假等 4 各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书 二 病历检查 病历检查是指按照规范化 标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完 成的病历记录 并根据检查结果判定病历书写质量等级 从而评估临床医疗质量和水平 一 门 急 诊病历检查采用 口腔专科医院门 急 病历书写及检查标准 见附件 1 住院病历检查采用 北京大学口腔医院住院病案 终末 书写质量检查标准 详见附 件 3 二 医院建立病历质量分级检查制度 1 一级病历质量检查 各医疗科室应当指定专人 科秘书 诊室组长 教学组长 病区负 责人或其他高年医师 每月完成必须的一定数量病历检查 受检病历应当该涵盖本科生 研究生 进修生及本院各级医师 检查结果每月 5 日前报医务处 2 二级病历检查 各科主任 质量监理人 或所在科室的院医疗质量管理委员会委员应定 期检查本专业 30 份病历 受检病历应以本院各级医师为主 检查结果及时报医务处 3 三级病历检查 医务处定期组织院医疗质量管理委员会和病案管理委员会实施病历全面 检查 检查对象涵盖本院各级医师 研究生及进修生 检查内容包括门 急诊病历 在院 手术病历 24 小时入院病历 重点为出院病历 检查结果通报全院 4 各级病历检查结果由医务处按月 季度完成资料汇总及分析 提交院改革办实施奖惩 并与科室绩效考核结合 三 病历管理 一 病历的建立 凡在我院医疗科室就诊的患者必须建立病历档案 1 门诊病人初次就诊原则上应当建立门诊病历手册 因病情及治疗所需或因科研 教学 所需者应当建立门诊病历 2 急诊病人初诊应当建立急诊病历 复诊时改建门诊病历手册或门诊病历 3 住院病人必须建立住院病历 二 病历的保管 1 门诊病历由挂号室及病案统计科统一保管 门诊病历手册由病人自行保管 2 急诊病历由急诊室负责保管 其复写件交由病人或其近亲属保管 3 住院病历在患者住院期间由所在病区负责集中保管 患者出院后由病案统计科统一保 管 4 病历保存年限 门 急 诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年 住 院病历永久保存 三 病历的使用 1 患者就诊时如需使用门诊病历或住院病历 应当统一由本院工作人员将所需病历送达 其就诊科室 1 门诊病人挂号后 门诊病历由挂号人员送达其就诊科室 2 门诊病人需转科治疗时应由所在科室指定专人将病历送达其转诊科室 3 门诊诊疗活动结束后 24 小时内 挂号室人员应当在科室指定专人的配合下负责将门 诊病历收回门诊病案室统一保管 4 住院病人在门诊就诊时应由所在病区指定专人将其住院病历送达就诊科室并及时收回 2 病历资料一律不得外借 1 本院工作人员因医疗 教学或科研等原因需借阅病历资料者必须按照相关科室 如病 案统计科 放射科 病历资料借阅管理规定 办理借阅手续 阅后及时送还 2 非本院人员因医疗 教学 科研或其他原因需查阅病历资料者 需持单位介绍信以及 本人有效身份证明 经医务处同意后通知病案统计科办理查阅手续 阅后当即归还 3 病历资料中有关患者个人隐私不得泄露 3 任何人不得私自保存 涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺和窃取病历 一经发现严肃处 理 凡因上述原因造成不良后果者由当事人依法承担有关法律责任 四 其他病历资料的管理 1 患者建立门诊病历后 其各类辅助检查结果报告按时发回挂号室 挂号室有关人员完成 粘贴并归档 2 持门诊病历手册的患者 其各类辅助检查结果报告均由患者自行到相关科室查询并由本 人妥善保存 3 住院病人的各类辅助检查结果报告 其住院期间由所在病区负责及时粘贴整理并归入病 历 病人出院后由挂号室人员负责及时粘贴并归档 4 影像学资料统一由放射科按照有关规定保存与管理 其保存期限同病历保存年限 5 模型资料由患者就诊科室采集后按照有关规定保存与管理 其保存期视患者病情而定 五 病历的复制 医院应当受理患者本人或其委托代理人 死亡患者近亲属或其委托代理人 保险机构 等提出的复制病历的申请 具体办理手续按照 北京大学口腔医院病历复制管理办法 执 行 口腔科病历的规范书写 第一节 口腔科病历书写的重点要求 1 一般资料及病史 一 常规资料 包括姓名 性别 年龄 民族 职业 出生地等 这些项目对每一个患者都是不可缺 少的 它们于疾病的诊断 治疗均有密切关系 1 年龄 青少年性牙周炎好发于年轻人 而口腔癌多见于老年人 2 性别 白斑多见于男性 而播散性红斑狼疮主要是女性患者 3 民族 由于长期生活环境不同 患者体质及对疾病的感受性也不同 例如藏族的 患龋率较汉族低 又如牙骨质瘤常见于黑种人 4 职业和劳动条件 有些疾病与职业有关 例如汞中毒 铅中毒 牙齿酸蚀症等 5 出生地 成长地或久居地 某些地区由于饮水及食物种类关系 可以影响牙疾病 的发生 例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症 因食物中缺乏维生素 C 等营养成分 而使 牙龈炎或牙周炎特别严重 二 主诉 用患者的语言 简明扼要地记录 例如 一周来左上后牙遇冷热痛 左舌缘溃 烂已 3 个月 三 现病史 包括与主诉有关的自觉症状与检查结果 例如 左舌缘溃烂已 3 个月 溃疡逐渐 扩大 有自发痛 检查时溃疡大小为 1 5cmx1cm 边缘不整 有到悬 低面不平 有无数 小结节 表面被覆污秽黄色假膜 基底不硬 等等 在本栏内不要记录所有的口腔情况 因为这样不仅浪费时间 而且还容易遗漏 四 既往史 既往史包括的内容见前述章节 在本栏内应将有关的重要部分记录下来 例如 一年前患过浸润性肺结核 注射链霉素时发生过敏性休克 等 五 家族史 家族中若有类似患者的疾病 应记录在本栏 一 一般体格检查 1 皮肤 皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪 2 淋巴结 重点检查头颈部淋巴结 因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转 移 对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要 当颌颈部淋巴结肿大 凝为淋巴系统恶 性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时 应对全身各组淋巴结作详细 记录 3 头部 口腔颌面部与头颅相邻 口腔颌面部的损伤 肿瘤或类肿瘤疾病 如骨纤 维结构不良 浆细胞瘤等 均可累及头部 先天性口腔颌面部畸形的病人 要注意有无伴 发头颅的畸形 4 眼 包括眼距 眼睑闭合 眼球运动 结膜 瞳孔大小 形状 对光反射以及视 力等 口腔颌面部的炎症 并发眶周蜂窝组织炎 海绵窦血栓性静脉炎时 上颌骨高位骨 折或颌面部损伤并发颅脑损伤时 翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时 均可导致视力 瞳 孔 对光反射和眼球运动等改变 白塞氏综合征 口眼干燥综合征等 眼部病变本身就为 其中的一组症状 5 耳 颅中凹骨折 常有脑脊液耳漏 外耳道流血 6 鼻 鼻腔有无阻塞 异常分泌物及其性状 血性 脓性或清亮等 对上颌窦肿 瘤 前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断 有较大的参考价值 7 咽喉 对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况 三 专科检查 口腔专科检查 包括颌面部 口腔软组织 颞颌关节 涎腺 上下班颈部和牙体 牙 周组织等内容 应根据主诉 有选择地 顺序地先口外后口内逐项检查记录 以免遗漏 尽量做到全面细致 有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录 一 颌面部 视诊 颜面表情与意识神态 颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征 又是各种全身 疾病的反应 颌面部损伤病人 如出现意识和神志变化 常提示合并颅脑损伤 观察颜面及上颈部是否对称 面上 中 下三部的正 侧比例是否协调 有无脓肿 肿块 瘘管 畸形或缺损 如有肿块或肿胀 应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限 以及与周围组织器官的关系和对功能影响等 面颈部皮肤之色泽 皱纹和弹性的改变 对某些疾病的诊断很有帮助 如神秘纤维瘤 血管瘤 恶性黑色素瘤 白斑病 硬皮病等 均可出现皮肤色素及弹性的改变 在检查及 记录时应加以注意 触诊 在视诊的基础上进一步对病变区进行检查 以了解病变区皮肤温度 硬度和弹 性 病变范围和深度 有无压痛 波动感等 对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联 合触诊的情况 如有肿块 应注意其质地 边界 肿块直径大小 活动度以及与深部组织 和皮肤的关系 有无异常搏动及压缩等 颌面骨的检查 应注意其大小 对称性 有无膨隆或缺损 对于骨肿块应检查骨质膨 隆或增生的范围 骨面有无台阶状改变及异常活动等 探诊 颌面部有瘘管 窦道时 应进行探诊检查 了解其深度 方向 是否贯通口腔 能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块 异物等 必要时楞在瘘管内注入染色剂 如亚蓝 或行瘘道造影 以进一步明确其走向 二 口腔软组织 口腔软组织的检查应包括口唇 颊 腭 舌及口底等部位 唇颊 唇红的颜色和弹性 有无鳞屑 皲裂 与皮肤的界限是否清楚整齐 两侧口角 是否对称 有无唇部过度紧张或增大 颊部腮腺导管开口处有无红肿 导管有无条束状改 变 唇颊部黏膜有无色泽异常 表面糜烂及溃疡 对黏膜溃疡 应认真检查记录其数目 大小 部位 形态 表面假膜的性质 基底部有无浸润性硬结 有无明显触痛 触之是否 易出血等 需要时 应对腮腺导管作探诊检查 腭 注意硬腭 软腭 悬雍垂 舌腭弓等处的黏膜有无病损 畸形缺损或瘘管等 对 肿块或肿胀属性质的病损 应进行触诊 以判别甚性质和范围 对有重鼻音者或腭裂语音 而腭部未发现有缺损的患者 应检查软腭 舌腭弓 咽腭弓的运动 有无肌肉瘫痪或腭咽 闭合不等 对发生于硬腭中央之骨性肿块 应与腭隆突鉴别 舌 注意观察舌体 舌根 舌背及舌腹的黏膜及乳头形态 舌的大小等 注意舌系带 位置 舌向上 向前运动是否受限或偏向一侧 对舌肌病变及溃疡应行触诊 以了解病变 所在的范围 硬度 浸润等情况 舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系 舌的疾患可分发育性 创伤性 内分泌性和肿瘤性等 在检查时应注意鉴别 对某些舌病 必需进行舌味觉功能检查 口底 指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部 口底检查同样要注意黏膜的色泽 有无糜烂或溃疡等情况 颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物 溢脓 触诊应双手口 内外同时进行 注意口底区有无肿块或硬结 颌下腺导管有无条束状改变 是否触及导管 内结石 口底的软性肿胀 可为囊肿或脉管性肿瘤所致 硬而固定的肿块 可因舌下腺炎 症或肿瘤引起 近期的硬结和肿胀 伴有炎症和触痛者 要注意牙齿 牙周的感染情况 舌下腺的肿瘤 常以恶性多见 必要时应结合 z 组织病理学检查 三 涎腺 涎腺的检查系指对三对涎腺的检查 其中以腮腺及颌下腺为主 腮腺大部分位于颌后 凹内 注意观察两侧是否对称 触诊治时应同时检查腮腺和颌下腺的导管 注意涎液的分 泌情况 对腮腺的触诊 切勿用手指夹住腮腺提拉 以免将腺体误认为肿块 如有肿块 应记录其大小 质地 活动度 压痛等情况 必要时应行涎腺分泌功能的检查 四 颞下颌关节 颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生长发育中心 对颞颌关节检查时 应注意颜面 下 1 3 左右两侧是否对称 协调 有无明显缩短或增长 颏部中点是否居中 必要时应对 下颌角 下颌支 下颌体的大小 长度用尺测量 并左右两侧比较 1 颞颌关节的检查以触诊为主 应注意髁状突的活动度 有无消失或过度 活动 弹响及摩擦感 明确弹响与张闭口的关系 关节区有无压痛及肿物等 2 咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地 收缩强度对比与肌肉疼痛 张闭口关 系的检查 3 下颌运动应注意开口型是否正常 前后及侧向运动两侧是否对称 协调 下颌前伸时下前牙中线有无偏斜 下颌运动时有无疼痛 张口有无受限 若张口受限 应 记录其张口度 一般分为三度 轻度张口受限 上 下切牙切缘间距仅可置入二横指 约 2 3cm 中度张口受限 上 下切牙切缘间距仅可置入一横指 约 1 2cm 重度张口受限 上 下切牙切缘间距不到一横指 约在 1cm 以内 在下颌作任何方向运动时 均需注意有无弹响 并观察其弹响发生的时间 性质 次数 必要时 可辅以听诊器协助 五 补 关系检查 牙和 补 状态的异常与颞颌