肾衰五制

Pathophysiology of Kidney,女性，49岁，已婚主诉：月经增多二年病史：既往月经正常。二年前月经开始增多，每次来潮10天左右，量多。曾经被确诊为“子宫肌瘤”，经中西医治疗无效。一年来常感头昏心慌，遂入院要求手术，以求根治。既往无出血病史。,入院检查：体温37.2，脉搏94次/min，呼吸18次/min，血压150/90mmHg，发育营养良好。贫血外貌，意识清楚，查体合作。心肺检查无异常体征。妇科检查：宫颈外口可容一指，内有结节状突起，宫体前位偏右，约有六周妊娠大小，硬，活动尚可。化验检查：血红蛋白量80g/L，红细胞2.71012/L，白细胞5.8109/L，分类计数均在正常范围内，出凝血时间正常，尿常规检查及肝肾功能检查未见异常。诊断：子宫肌瘤；继发贫血；高血压病,住院经过：住院后准备手术，术前配血400ml。于住院后第7日上午输血（B型）。因为输注不顺利，患者出现发冷、寒颤而暂停，下午1时给血中加入氢化可的松100mg后继续输入，4时许200mlB型血输完。当日未出现不良反应，曾经小便1次，量约1小碗，略带红色。住院后第9日下午3时在硬膜外麻醉下行子宫及双侧附件切除术，手术历时2小时40分。术前曾放置导尿管，但储尿瓶内未收集到尿液。,术后准备再输血200ml，但此次配血时发现患者血型为“O”型，与上次血型检查检查结果不符，经核查后确认前2日误输“B”型血200ml。追问患者得知，输血后至手术前的两天中，尿量不足500ml，深棕色。立即组织进行抢救。首先静脉注射20甘露醇、速尿及利尿合剂，3小时内排尿12ml，查血尿素氮12.8mmol/L，血钾10.5mmol/L，血浆CO2CP10mmol/L，遂决定当晚行人工肾透析。透析中血压稳定在110140/70mmHg，透析后复查血尿素氮为4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L。,此后经过以下处理：严格控制入液量，每日800ml饮食调节：高糖、高脂、低钾饮食，限制蛋白摄入量25葡萄糖胰岛素辅酶A维生素B静脉点滴，苯丙酸诺龙、ATP肌肉注射抗生素预防感染静脉注射甘露醇、中草药煎剂灌肠、利尿合剂应用及肾区理疗患者17天内基本无尿，颜面、双下肢已经出现明显水肿治疗过程中曾出现发冷、发热，白细胞身高，急性肠炎，腹泻，经过抗生素及对症治疗后控制。少尿期共进行血液透析4次,手术后第18日，尿量超过400ml/d，此后尿量日渐增多。术后第22日，尿量达1400ml/d，停用利尿剂。至27日，尿量增至2700ml/d，加服氯化钾，次期血尿素氮曾经升至16.1mmol/L，结肠透析后降至正常。入院后第61天患者一般情况好，心肺肝检查未见异常，无贫血外貌，肾区无叩痛，下肢不肿，血红蛋白10g/L，白细胞5.1109/L，尿常规检查无异常，血BUN6.8mmol/L，血钾、肝功能检查无异常发现，遂出院调养。,Treatment,8,概 述,肾的生理功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；调节功能 水电解质、酸碱平衡；内分泌功能 肾素、EPO； 激肽释放酶；前列腺素；活性VitD,肾功能不全（renal insufficiency）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。,9,肾功能不全分类,急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure,尿毒症Uremia,2017/12/19,突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不，称非少尿型急性肾衰,是指各种原因引起的两肾排泄功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。特点：GFR、肾小管变性、坏死,（acute renal failure, ARF）,第二节 急性肾功能衰竭,AzotemiaHyperkalemiaMetabolic acidosisWater intoxicationOliguria; anuria.,Characteristics of ARF,12,一、急性肾功能衰竭的病因和分类,肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重1.020， 尿钠 40肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010 尿钠40mmol/L，尿/血肌酐 40mmol/L血尿、管型尿血液尿素氮和肌酐进行性尿肌酐/血肌酐20,管型尿,管型尿是尿液中的蛋白质（T-H蛋白）在肾小管、集合管内凝固而形成一种圆柱状结构物。透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多 细胞管型：红细胞管型； 白细胞管型；上皮细胞管型。 颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。颗粒管型意味着在蛋白尿的同时有肾小管上皮细胞的变性坏死，多见于各种肾小球疾病以及肾小管的毒性损伤。色素管型：色素管型是由新陈代谢降解产物或药物性色素的粘附所形成。（血红蛋白、肌红蛋白和胆红素）,Postrenal ARI,肾以下尿路梗阻肾功能急剧输尿管内梗阻输尿管外梗阻前列腺肥大肾盂积水肾间质压力肾小球囊内压有效滤过压GFR 临床特点：尿量突然减少；氮质血症加重,22,Pathogenesis of ARI,关键环节：GFR肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流,Renal Ischema,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,Decrease in Renal Perfusion Pressure,入球动脉收缩GFR 收缩机制: CA：皮质缺血 RAS活化：Ang肾血管收缩 PGs产生：缩血管 肾KKS：活性受抑 ET,Contraction of Renal Vessels,休克 创伤 肾中毒,肾缺血或肾中毒,Alteration of Renal Hemorheology,Tubule Obstruction,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,Ligand-AM-ABP-CytoskeletonActin binding protein,Reflux of Urine,Mechanism of ARF,缺血、肾毒物,肾小管上皮脱落,肾小管上皮受损,Backleak,Cast,间质水肿,Tubularobstruction,PBow,RBF,重吸收,Oliguria,入球小动脉收缩,GFR,Pnet ,超滤液 Na+ Cl- ,致密斑,管球反馈介质,Cells Damage,细胞的代谢、功能紊乱；结构性损伤 GFR、内环境紊乱受损细胞肾小管细胞： 小管破裂性损伤：肾缺血 肾毒性损伤：肾毒物,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,The fundamental unit for renal filtration and resorption,内皮细胞:EC肿胀，管腔变窄血流阻力肾血流EC损伤激活凝血血栓形成GFR肾小球EC窗变小、数目 KfGFRNO/ET失衡GFR,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,系膜细胞: 内源、外源活性因子 系膜细胞收缩KfGFR 内源性因子：ET、Ang、ADH外源性因素：庆大霉素、腺苷、硝酸铀,Mechanisms of Cells Damage,能量代谢、离子平衡细胞功能障碍、细胞损伤ATP产生、离子泵功能障碍细胞水肿、钙超载；细胞骨架结构丧失 细胞内钙的蓄积抑制氧化磷酸化Ca2+-dependent protease 细胞蛋白降解，细胞骨架裂解激活PLA2黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤氧化酶,自由基的作用黄嘌呤氧化酶活性自由基；GSH、SOD自由基损伤细胞Ca2+、GSH磷脂酶活性,Characteristics of ARl,“四高一低”1.低：少尿2.水高：水中毒3.K+高：高钾血症4.H+高：代谢性酸中毒5.N高：氮质血症,1. Alteration of Urine,尿量 少尿(400ml/d)或无尿(慢性间质性肾炎肾小动脉硬化（中国）糖尿病性肾病高血压肾损害慢性肾小球肾炎（欧美）,慢性间质性肾炎CIN（chronic interstitial nephritis）,又称为慢性肾小管肾间质肾炎，是一组以肾间质（纤维化及炎症）及小管（萎缩）慢性病变为主要表现的疾病。病因常为微生物感染、药物、免疫代谢性疾病。病理变化：弥漫性肾间质纤维化伴炎症细胞侵润（淋巴、单核），肾小管萎缩，严重时可见肾小球周纤维化及肾小球缺血性硬化。,Clinical Course of CRF,肾功能不全代偿期内生性肌酐清除率在正常的30以上内环境基本稳定血BUN和Cr正常肾功能贮备消耗,肾功能不全失代偿期内生肌酐清除率2530轻度氮质血症和酸中毒多尿、夜尿乏力、轻度贫血、食欲,肾功能衰竭期内生肌酐清除率2025较重氮质血症血BUN和Cr均夜尿多、严重贫血尿毒症中毒症状水电解质、酸碱紊乱,尿毒症期内生肌酐清除率20以下全身性中毒症状终末期肾病,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,Pathogenesis of CRF,健存肾单位学说 矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说,健存肾单位学说,慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron),Parathyroid Hormone(PTH),分泌：主要受血浆Ca2+浓度的调节。血浆Ca2+浓度降低,则刺激PTH的分泌。功能：促使血浆钙离子浓度升高，其作用的主要靶器官是骨和肾脏。促进肾小管对Ca2+的重吸收和磷酸盐的排泄,使血钙浓度增加和血磷浓度下降。间接促进肠道对Ca2+的吸收。 增强破骨细胞的作用，向周围释放碱性磷酸酶和蛋白水解酶，使骨小管壁上的钙盐和骨基质加速溶解，更多的磷酸钙从骨组织转运入血,失 衡,矫 枉,GFR,矫枉失衡学说,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,肾小球过度滤过学说,肾小球纤维化和硬化,高灌注、高血压、高滤过,Disorders of water metabolim 机体调节体内水平衡的能力 尿的变化 ：夜尿：水代谢紊乱最早的表现GFR2000ml/d少尿：肾单位极度破坏低渗尿1.6 mmol/L)GFR 血磷PTH维持血磷浓度肾功能衰竭血磷PTH溶骨骨磷释放恶性循环,Plasma calcium concentration ( 2.25 mmol/L)钙摄入不足（厌食、呕吐）毒性物质滞留小肠粘膜对钙重吸收 血磷血钙；磷从肠道排出钙吸收维生素D代谢障碍1.25-二羟D3,Renal osteodystrophy CRF时伴随的代谢性骨病肾性纤维性骨炎、骨硬化、佝偻病、骨软化、骨质疏松钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进维生素D代谢障碍酸中毒,肾性骨营养不良的发生机制,CRF,Metabolic acidosisGFR酸性代谢产物储留肾小管重吸收HCO3-的能力肾小管泌氢功能 AzotemiaNPN；BUN BUN并非敏感指标Cr： CRF晚期明显肌酐清除率GFR代表仍具有功能的肾单位数目,Renal Hypertension 血容量容量依赖型高血压 RAS活化肾素依赖型高血压钠水血容量CO血压钠储留CA合成血管壁钠含量血管对加压因素敏感 RAS血压扩血管物质：KKS、PGs失衡 高血压肾功能高血压,肾脏疾病,血液系统损害终末期 Anemia、BleedingRenal Anemia ：最常见并发症 EPO红细胞抑制因子的作用：精胺、PTH红细胞破坏：膜脂质过氧化反应、水肿、毒素脾功能亢进铁、叶酸缺乏或者再利用障碍失血 Bleeding血小板功能异常为主要原因,尿毒症 Uremia,肾功能衰竭的终末期代谢产物和毒性物质的堆积、肾脏代谢、内分泌调节紊乱一系列自体中毒症状并呈进行性衰竭,Uremic Toxins,尿素：蛋白质代谢的主要终末产物高浓度厌食、头痛、恶心、呕吐、糖耐量、出血破坏细胞或者酶的活性影响CNS细胞突触的结构CNS整合功能受损疲乏、头痛、嗜睡,胍类：某些氨基酸和肌酐的代谢产物甲基胍和胍基琥珀酸能够抑制大部分酶的活性抑制线粒体呼吸RBC自溶运动系统障碍（运动失调、肌肉震颤、痉挛）CNS障碍（情感淡漠、昏迷）,胺类、酚类：脂肪族胺、芳香族胺、多胺痉挛、震颤、溶血抑制酶活性与蛋白质和细胞的高亲和力酚类CNS功能障碍ATP酶活性肝脏、脑细胞活性中分子物质：神经病变、免疫功能低下、血细胞受损、内分泌腺萎缩,PTH肾性骨营养不良神经毒性红细胞生成、脆性；血小板聚集贫血、出血白细胞趋化、淋巴细胞增值分化感染心肌损害、血管扩张BP软组织坏死蛋白质分解含氮物质储留血胆固醇、甘油三酯,Disorders of all body systms,神经系统尿毒症性脑病意识障碍周围神经病变：多发性周围神经功能减弱心血管系统 充血性心力衰竭，As，心律失常尿毒症性心包炎,呼吸系统肺水肿，纤维素性胸膜炎，肺钙化 消化系统食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血、溃疡内分泌系统EPO、生长激素拮抗介质、胰岛素抵抗、甲状腺功能,皮肤变化免疫系统免疫缺陷易感染、肿瘤发生率高代谢障碍 糖耐量蛋白质合成、分解，负氮平衡低蛋白血症高脂血症,早防早治，加强早、中期慢性肾功能不全的治疗和预防Primary prevent