一病历质控方法与病历书写质量评估

中国中医科学院广安门医院,病历质控方法与病历书写质量评估 吴 洁,2,病历质控方法与病历书写质量评价,（一）建立科学合理的组织机构 （二）明确各级质控组织的职能 （三）明确病历质控内容及标准 （四）建立合理的质控流程 （五）明确评价奖惩措施 （六）建立及时的反馈途径,3,（一）建立科学合理的组织机构,机构组织 建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。,4,（二）明确各级质控组织的职能,科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。,5,病历质量控制办公室对各科10%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。,6,医务处对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理办公室的考核结果进行评价。医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。,7,（三）明确病历质控内容及标准,按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。,8,明确检查标准的法律依据,1、中医病历书写基本规范2、中医电子病历基本规范3、医疗机构病历管理规定4、中华人民共和国执业医师法5、医疗机构管理条例6、医疗事故处理条例,9,把握检查的重点和难点,1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录,10,立足工作实际、突出医院特色,确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。,11,1、环节病历评价方法 先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。经单项否决筛选合格的病历，根据评价标准予以评分，病历最终得分90分，为甲级病历，病历最终得分90分75分，为乙级病历，病历最终得分75分，为丙级病历。,住院病历质量检查评价标准,12,单项否决项：1、无入院记录或入院记录未在24小时内完成。2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。3、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。4、患者入院72小时内无副主任以上职称医师查房记录。5、主病主症辨证有明显缺陷。6、理、法、方、药有缺陷。,13,7、医师未在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。8、转科病历未在24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。9、危重患者不按规定时间记录病程。10、疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。11、缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。,14,12、手术记录未在术后24小时内完成。13、无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。14、各种检查/治疗/手术缺知情同意书。15、伪造病历。16、拷贝病历造成原则错误。 有证据证明病历记录系拷贝行为。 因拷贝导致时间及病位描述错误。 在病历中出现与此病人完全不符的内容。,15,住院病历（环节）质量评价标准,16,17,18,19,2、终末病历评价方法 凡病历检查中发现存在“*”项目，则该病历为不合格病历，不再进行病历质量评分，一份病历出现三项“*”项目，列为丙级病历。无“*”项目的病历，按评价标准予以评分，病历最终得分90分，为甲级病历，病历最终得分90分75分，为乙级病历，病历最终得分75分，为丙级病历。,20,住院病历（终末）质量评价标准,21,22,23,24,25,（四）建立合理的质控流程,合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。,26,27,（五）明确评价奖惩措施,1 病历分级标准 2 病历奖惩标准 3 病历评比结果公示,28,（六）建立及时的反馈途径,及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。 （1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排