医疗和护理文件记录

,基础护理学,第十六章医疗和护理文件记录,唐山妇幼医院邱忠君高振芬,学习目标,1.掌握住院病历、出院病案的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项。2.熟悉医疗和护理文件书写的原则及管理要求。3.了解医疗和护理文件书写的重要性；病室交班报告书写顺序及要求。4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量记录单、特殊护理记录单。5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的能力。,重点难点,学习重点1.医疗和护理文件记录要求2.绘制体温单3.医嘱的种类、处理原则4.出入液量记录,学习难点1.绘制体温单2.处理医嘱,本章主要内容,第一节,医疗护理文件书写,第二节,第一节 医疗和护理文件概述,学习内容,一、记录的意义二、记录的要求三、医疗和护理文件的管理,呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。 请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些病案管理原则？,导入情景,一、记录的意义,提供法律依据,提供教学与科研资料,提供病人的信息资料,1,提供评价依据,2,3,4,二、记录的要求,眉栏、页码填写要完整，各项记录按要求逐项填写，避免遗漏。每项记录后不留空白，记录者必须签全名。,记录内容必须在时间、内容及可靠度上真实无误。,医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。,及时,记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，使用医学术语和公认的缩写,准确,完整,简要,按要求分别用红蓝钢笔书写。字迹清晰、字体端正，不得涂改、或用简化字。,规范,三、医疗和护理文件的管理,1住院期间病历排列顺序（1）体温单（2）医嘱单（3）入院记录（4）病史及体格检查（5）病程记录（6）会诊记录（7）各种检验和检查报告单（8）知情同意书（9）特别护理记录单（10）住院病历首页（11）入院证（12）体温单,2出院病历排列顺序（1）住院病历首页（2）入院证，死亡者加死亡报告单（3）出院或死亡记录（4）入院记录（5）病史及体格检查（6）病程记录（7）会诊记录（8）各种检查及检验报告单（9）知情同意书（10）特别护理记录单（11）医嘱单（12）体温单,课后小结,1.如何排列入院病例？2.体温单绘制时有哪些要求？,第二节 医疗护理文件书写,学习内容,一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告六、护理病历,妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊断：宫外孕，T 36.7，P 96次/分，R 18次/分，Bp 89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。 请问： 1.护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2.针对该病人如何书写护理病历和交班报告？,导入情景,一、体温单,护士填写记录病人的体温、脉搏及呼吸及其他情况,（一）眉栏 1.眉栏 用蓝（黑）色墨水笔填写。 2.“日期”栏 每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日。 3.“住院日数”栏 从入院当天开始填写。 4.“手术后日数”栏 用红色墨水笔填写。以手术次日为第1日，连续写至14日止。（二）体温单4042之间填写 用红色墨水笔填写。纵行填写人院、转人、手术、分娩、出院、死亡等。,（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口温“”，腋温“”，肛温“”。 （2）物理降温后30分钟需重新测量体温，以“”表示，用红虚线与降温前温度相连。 （3）病人拒测、外出，在体温单4042之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”。,2.脉率（心率）曲线的绘制 （1）脉搏符号：脉率“”，心率“”。 （2）脉搏短绌：相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满。3.呼吸记录或表示方法 （1）将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示。 （2）数字上下错开。,（四）底栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写，数据以阿拉伯数字记录，不写计量单位。 过敏药物用红笔写出。,二、医嘱单,医生开写医嘱护士负责执行,（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食等。,（二）医嘱的种类 1.长期医嘱 有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后方失效。 2.临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般只执行一次。 3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后方失效。 （2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用。 4.特殊医嘱,（三）医嘱的处理原则 （1）先急后缓。 （2）先临时后长期。 （3）医嘱执行者签全名。（四）医嘱的处理方法 （1）长期医嘱 （2）临时医嘱 （3）备用医嘱 长期备用医嘱：每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。 临时备用医嘱：可暂不处理，待病人需要时执行。 （4）停止医嘱：护士在相应的执行单上注销有关项目并签全名。 （5）重整医嘱：长期医嘱单超过3张或医嘱调整项目较多时应重整。,三、出入液量记录单,（一）内容与要求 1.摄入量 2.排出量（二）记录方法 1.眉栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写记录单的眉栏项目及页码。 2.出入液量记录 晨7时到晚19时用蓝（黑）色墨水笔，晚19时到次晨7时用红色墨水笔记录。 3.出入液量的总结 一般每日于晚19时作12小时的小结一次，次晨7时做24小时总结，。 4.记录应及时、准确，不需继续记录出入液量、病人出院或死亡后，记录单不保存。,四、特别护理记录单,（一）内容 主要内容为病人的生命体征、出入液量、病情动态、治疗和护理措施及其效果等。（二）记录方法和要求 1.眉栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写眉栏项目及页码。 2.生命体征和出入液量的记录 3.病情观察、治疗和护理措施的记录 4.小结和总结 日间（晨7时至晚19时）用蓝（黑）色墨水笔记录，夜间（晚19时至次晨7时）用红色墨水笔记录 5.病人出院或死亡后，危重病人护理记录单应归入病案保存,五、病室交班报告,（一）书写内容 1.新入院及转入病人 2.手术病人 3.危重病人（二）书写要求 1.眉栏填写 用蓝（黑）色 墨水笔填写眉栏项目。 2.交班报告顺序 （1）先写离开病室的病人。 （2）再写进入病室的病人。 （3）最后写病室内需重点观察及护理的病人。 3.时间及签名书写完毕，注明页数并签全名。,六、护理病历,有关病人的健康资料、护理问题、护理计划、护理措施和效果评价等，均构成了护理病案。,课后小结,住院病历出院病案的正确排序、医嘱种类的区分、医嘱处理的注意事项。医疗护理文件记录要求正确绘制体温单、正确处理医嘱,思考题,1李某，女，55岁，子宫肌瘤，次日上午手术，病人睡眠不佳，医嘱地西泮5mg 肌内注射 sos。请问：（1）此医嘱属于哪类医嘱？（2）此医嘱应该怎样执行？2谢某，男，35岁，因咳嗽、高热不退3天住院治疗。医嘱：二级护理，半流质饮食，急查血常规，胸部X片，心电图，青霉素皮试，青霉素480万U+0.9%氯化钠250ml静脉点滴，bid。请问：（1）属于长期医嘱