太阳病

伤寒表实证,第一章第二节,临床基础教研室余洁英 讲师,01,伤寒表实证麻黄汤证,麻黄汤证病机及主证,太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。,35,麻黄,桂枝,臣,杏仁,佐,君,甘草,使,药物组成,发热恶寒头痛身疼腰痛骨节疼痛喘无汗,太阳伤寒,发热（或然）恶寒体痛呕逆脉紧,麻黄八证,风寒外束,卫阳被遏正气抗邪营阴郁滞经气不利肺胃失和,病机,卫 闭 营 郁风 寒 束 表,麻黄,桂枝,杏仁,甘草,发汗解表宣肺平喘,解肌祛风,宣肺平喘,调和诸药,麻黄汤主之,煎服注意,先煎麻黄，去上沫不须啜粥,三两,七十个,二两,炙，一两,节,麻黄去节、去上沫！,节止汗；沫令人烦。 陶弘景,问题： 啜热稀粥的目的是什么？ 为何这里不需要啜热稀粥？,难点解析,关于麻黄汤证的脉象： 1:“太阳之为病，脉浮” 3：“脉阴阳俱紧者，名为伤寒” 37：“.脉但浮者，与麻黄汤。” 39：“伤寒，脉浮缓.大青龙汤发之。” 46:“太阳病，脉浮紧，无汗发热身疼痛.麻黄汤主之。 49：“脉浮数者法当汗出而愈。” 52：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。“可见麻黄汤的脉象可以见到： （1）浮紧：营阴郁滞较重。 （2）浮缓：阳气郁闭较轻。 （3）浮（紧）数：阳气郁闭，邪正交争剧烈。,主流脉象,红汗,郁阳破络,药后而发,药汗,药汗则带热意；药汗瞬时，而功乃大著。 曹颖甫,服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解46 太阳病，脉浮紧，身无热，自衄者，愈。47 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。55,应用：针刺放血疗法,麻黄汤之“汗”,麻黄汤的禁忌症,咽喉干燥者，不可发汗。83淋家不可发汗，发汗必便血。84疮家，不可发汗，汗出则痉。85衄家，不可发汗。86亡血家，不可发汗87汗家，重发汗，必恍惚心乱。88病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。89,虚人忌汗,阴血气阳,许叔微医案P45,太阳伤寒与太阳中风鉴别表,太阳伤寒与太阳中风鉴别表,麻黄汤兼证,麻黄汤证,经脉不利,发热恶寒大青龙汤,咳喘小青龙汤,颈痛葛根汤,水饮内停,卫闭营遏,一、葛根汤及其由表入里的转变,太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。,31,太阳病与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。,32,太阳病与阳明合病，不自下利，但呕者，葛根汤加半夏汤主之。,33,太阳病无汗恶风,伤寒表实证,项背强几几,经 脉 不 利卫 闭 营 郁,下利呕,病涉阳明,太阳与阳明合病,寒 迫 胃 肠卫 闭 营 郁,治 疗,葛根四两麻黄三两桂枝二两白芍二两甘草二两生姜二两大枣12枚,葛 根 汤,减量桂枝汤,半夏,葛根,发汗解表舒经升津升清止利,解肌祛风,降逆止呕,葛根汤方解,麻黄,对病,对症,难点解析,1、葛根汤与桂枝加葛根汤的区别？,症状上：有汗与无汗 伤寒：风寒外束，经气不利，阻滞津液，不能敷布，致使太阳经脉失去濡养。 中风：虽有经气不利，但毕竟郁滞较轻；且肌腠疏松，营卫失调，故汗出。,治疗上：发汗力度不同 葛根汤：桂枝汤加葛根、麻黄（因桂枝汤为发汗轻剂，而麻黄汤为发汗峻剂，以免过汗伤阴） 桂枝加葛根汤：桂枝汤加葛根。（桂枝汤解肌祛风调和营卫，葛根升津舒经且助解表。 ）,1） 外有邪气郁闭，津液不能作汗；内因胃家被外邪所束，气机不利，不能升津液，故津液下迫大肠而下利。 2）因此单纯的太阳病（正气外出抗邪，津液亦可随之上达）或单纯的阳明病（胃家实，胃肠燥热）一般都不会下利，只有太阳阳明合病（以太阳为主者）多见此情况。 3）故用葛根汤发汗解表，表解而里自和，并且葛根可以开表升津，肌表一开，津液即可随着正气外出抗邪之势而外泄，此不治利而利自止之法。,2、为什么说“必自下利，葛根汤主之”？,临床应用（1）感冒、风湿、颈椎病、颈肌慢性炎症等所致的颈项不适。（2）下利：慢性结肠炎、急、慢性胃肠炎等。（3）头部疾病：急慢性鼻炎、三叉神经痛、血管神经性头痛、中耳炎等。（4）某些皮肤病：如麻疹、水痘初起，过敏性皮肤病等。,葛根汤姐妹方葛根黄芩黄连汤,太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。,34,太阳病桂枝证,中风表虚证,表邪未解,表 邪 未 解热 迫 大 肠,邪气内陷,治 疗,葛根八两黄芩三两黄连三两甘草二两,误下,脉促喘汗出下利,邪热蒸迫,病 机,解表、升清治下利,苦寒清热，以清上热,苦寒清热，厚肠胃，止下利,葛根,黄芩,黄连,逆流挽舟,甘草和中缓急是为佐使药。,葛根芩连汤证与葛根汤证下利鉴别： 表里 以表证为主，外邪不解津液下趋大肠解表升津（32）同病下利 以里证为主，邪热内迫大肠传导失司清热坚阴止利(34),临床应用 本方多用于各种热性下利，对各种细菌性下利和病毒性下利均有明显的疗效。,图片：葛根芩连丸1,图片：葛根芩连丸2,二、表郁化热大青龙汤证,太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉 ，此为逆也。,38,伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。,39,发热恶寒身疼痛不汗脉浮紧烦躁,典型证,麻黄证,不典型证,卫阳被遏营阴郁滞阳郁化热,卫 闭 营 郁风 寒 束 表,+,=,典型大青龙汤证,伤寒身不疼身重乍有轻时脉浮缓无少阴证,病机,寒去化热饮邪在表,麻黄汤,倍麻黄,石膏,生姜大枣,煎服注意： 取微似汗，汗出多者，温粉扑之 一服汗者，停后服,如鸡子一枚,峻汗解散表郁,和中以资汗源,辛寒以清里热,难点分析,病机表寒郁闭、里有郁热太阳身重 特点身重乍有轻时，伴发热恶寒不汗出而烦躁 治法 辛温解表、兼清里热 病机 气血虚 阴寒内盛少阴身重 特点身重无休止时，伴无热恶寒四肢厥冷脉微细 治法 温阳散寒、禁用汗法,1、太阳身重与少阴身重的区别？,2.发汗峻剂，不可过量,38条方后注：“一服汗止,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”结合38条正文：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉 ，此为逆也。”大青龙汤为发汗峻剂（麻黄用量六两，再加生姜三两），不可过量，中病即止。,大青龙汤过量案例 患者马某为大叶性肺炎合并休克,辨证为外寒内热、肺气不宣。服大青龙汤半剂即透汗出,热退身凉,医师为求祛邪务尽，原方又服用一剂。服用后病人大汗淋漓，病情再度加重，经及时服用参附汤加龙牡,方才得以挽救。 （甘肃中医学院学报，1998年第15卷第3 期） 按语：此例辨证正确，故服用效果明显，此时本应中病即止,改投他方,但原方又服用一剂,结果造成过汗亡阳,若不及时挽救，后果严重。故临证时,对急危重症患者,应用经方,要注意方后注解，并要随机应变,不可拘泥于“效不更方”。如果医师对伤寒论38条方后注解“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚”平时重视，就不会出此错误。此足引以为戒。,三、外寒内饮小青龙汤证,伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。,40,伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。,41,伤寒表不解,心下有水气,发热咳喘渴不渴干呕噎利小便不利少腹满,上焦,中焦,下焦,水饮犯肺,水饮犯胃,气不化津,水趋大肠,水饮内停，阻碍气机,水流于下膀胱气化失司,风寒表实,水饮浸渍,二、太阳伤寒兼水饮内停的证治（重点）,发汗解表,温化水饮,麻黄桂枝白芍炙甘草干姜细辛半夏五味子,辛温，散寒宣肺，温化寒痰；辛温，降逆止呕，燥湿祛痰；辛温，散寒温肺，化痰涤饮；酸温，敛肺止咳。,表里双解,金匮：“病痰饮者，当以温药和之。”,经验：“欲要痰饮去，必用姜辛味”。,注：若咳喘明显者，杏仁可不去。,难点解析：,1、小青龙汤为何会出现“渴”、“不渴”、“服汤已渴”三种情况？,“服汤已渴”服药后判断疗效的一个指征 机制：发热之后，温解之余，一时津液敷布不周之故。此渴必饮水不多，非邪从热化，大渴引饮可比。,提问： 大、小青龙汤的鉴别要点如何？,大、小青龙汤的鉴别要点,大、小青龙汤均为表里双解之剂，用于麻黄汤证兼证的治疗，其鉴别要点如下表：,发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）,鉴别诊断麻杏甘膏汤证,发汗、下后,汗出喘无大热,口渴痰黄苔黄脉数,麻黄、杏仁石膏炙甘草,？,以药测证,病机：邪热壅肺,肺热迫津,肺气失宣,肺热壅盛,读仲景书,当于无字处求字,当于无方处求方,才可谓之能读。 陈修园,治法:清热宣肺、止咳平喘辛凉重剂 麻黄四两 杏仁五十个 甘草（炙）二两 石膏半斤 石膏辛甘寒，清泄肺热为主药，麻黄辛苦温，宣肺平喘以为辅药。杏仁苦微温降肺气而平喘，甘草为使，安胃和中。 注意：方中石膏量倍于麻黄，在于本证为肺热。退热多用生石膏。,临床应用 用于多种肺热之证，如急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、肺炎、百日咳、麻疹合病肺炎等病属于肺热者。,五方喘证鉴别,钟，伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，痰色黄，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。 经方实验录,范（左）伤寒，六七日，形寒发热，无汗，而喘，头项腰脊强痛，两脉浮紧。 经方实验录,蒙某，女，25岁，本院护士。产后体虚，腠理不固，伤于风寒，咳嗽不已。住院治疗七天，疗效甚微，求服中药。刻下，咳痰甚多，清稀白沫，倚息不得平卧，恶寒发热、汗出头痛等表证始终未解，口干思饮，舌边尖红赤，脉象浮数无力。 闫云科临床实验录,赵某，26岁。新产满月，由并州返忻州。途中感受风寒，致咳嗽不休。虽经多方医治，均未中病，迁延已逾月余。倦怠神疲，日渐消瘦，自疑肺结核而来就诊。经胸透，心、膈、肺未见异常，求服中药。 望其面色萎黄，略显浮肿，形态畏冷，时已至夏，头仍双巾。舌质淡红，苔白滑。询知恶寒，无汗，夜间鼻塞，咳喘气短，痰涎清稀，且泛白沫。胃纳不馨，时呕吐清水，二便正常。诊得脉象沉细。 闫云科,张某，1岁，其母在儿科随拙荆进修。某日造舍，云其子发热、泄泻已十日，日十余行，暴注下迫，肛门红赤，体温高达39，汗出咳喘。 闫云科,五方喘证鉴别,02,太阳病里证五苓散证,太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。,发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。,原文导读,71,74,72,中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆。五苓散主之。,猪苓,五苓散,茯苓,泽泻,桂枝,白饮和服方寸匕,多饮暖水，汗出愈,上五味，捣为散,药物组成,煎服法,白术,二、蓄水证病因病机脉证治法分析（重点）,表邪不解,汗不得法,水蓄膀胱气化失常,循经入里,脉浮或浮数身微热,消渴、烦渴小便不利 渴欲饮水水入即吐心烦,津液代谢图,脉 证,病因病机,太阳病，发汗后发汗已中风发热，六七日不解,二、蓄水证病因病机脉证治法分析（重点）,表邪不解,汗不得法,水蓄膀胱气化失常,循经入里,脉浮或浮数身微热,消渴、烦渴小便不利 渴欲饮水水入即吐心烦,脉 证,病因病机,五苓散,治 疗,桂枝白术泽泻茯苓猪苓,外散风寒,通阳化气行水,12铢18铢30铢18铢18铢,二、蓄水证病因病机脉证治法分析（重点）,五苓散,治 疗,桂枝白术泽泻茯苓猪苓,外散风寒,通阳化气行水,导水下行通利小便,健脾气以运湿,通阳化气行水，解表,白饮和服方寸匕,多饮暖水，汗出愈,上五味，捣为散,煎服法,医案分析,汪某，男，50岁。 全身瘙痒两年余，抓破血溢，随破随收。诊时两大腿内侧分别有银币大小红斑丘疹，呈糜烂渗出，边缘无明显界限，伴头痛发热，烦渴欲饮，水入即吐，小便不利，舌苔白