肛肠病术后大出血的多因素探析改.ppt

肛肠病术后大出血的多因素探析及临床对策 乌市中医医院肛肠科陈战斌 背景 2009年国外报道发生率 1 1 25 2012年之后鲜有报道术后并发症之一 但较凶险 病例分享 李某 25岁 男 汉族 混合痔术后5h 出现出血症状 患者自诉感术区敷料渗血 扶入换药室检查 敷料渗透 拆除敷料 可见陈旧性血块溢出 清理积血 肛镜下观察肛管直肠黏膜 可见手术创面活动性出血点 立即给予缝扎止血处理 血止 紫草油纱条填塞 观察30分钟后 返回病室 思考点 手术创面活动性出血点未处理彻底导致出血 原发性出血 一 二 李某 32岁 男 汉族 混合痔术后5天 大出血 患者自诉晨起排便后血流不止 扶入换药室检查 可见创面鲜血流出 肛镜下观察肛管直肠黏膜 手术创面结扎线松动 可见活动性出血点 立即给予缝扎止血处理 紫草油纱条填塞 观察30分钟后 返回病室 思考点 痔核结扎线一般在术后7 14天脱落 提前脱落导致出血 三 吴某 37岁 女 回族 肛瘘术后8天 结扎线脱落后局部大出血 患者自诉换药后一小时感术区敷料渗血 扶入换药室检查 敷料渗透 拆除敷料 可见少量陈旧性血块溢出 清理积血 肛镜下观察肛管直肠黏膜 可见手术创面一活动性出血点 立即给予缝扎止血处理 血止 紫草油纱条填塞 观察30分钟后 返回病室 思考点 在结扎线脱落期出血 吴某 36岁 女 汉族 混合痔术后20d 已出院 患者自诉大便干燥 排出用力 便后感肛门局部出血 鲜红色量多 出现头晕乏力 立即前往我科 肛镜下检查陈旧性血块 清除积血 检查未见活动性出血点 观察半小时后未见出血 既往史 既往无出凝血病史 肝肾功正常 四 思考点 创面愈合期间 因用力排便使微小动脉收缩而出血 刁某 43岁 男 汉族 肛门直肠周围脓肿术后13d 无明显诱因感肛门有血流出 鲜红色 量多 扶入换药室 镜下 见大量鲜红色血 约500 清理积血 检查后见齿线上约3 4 6 7点 3点 9点见片状指甲盖大小溃疡出血 6 7点见搏动活动性出血 予4号可吸收线基底部8字缝扎止血 术后检查未发现新的出血点 肛周创面消毒 油纱 明胶海棉填塞创面 敷料压迫 胶布丁字带固定 术毕 术中出血约60ml 五 思考点 创面愈合过程中 在直肠粘膜上形成直肠孤立性溃疡 从而广泛出血 六 张某 73岁 女 汉族 混合痔术后7d 10d 13d三次出血 患者混合痔术后6天之内一般情况良好 大便自解 无明显出血情况 术后第7天 排便后出现流血不止 肛镜下观察 直肠肛管粘膜广泛渗血 无明显活动性出血 给予填塞压迫止血 静点止血药物后血止 第10天再次出血 给予局部缝扎止血 静点止血药物后血止 第13天时无明显诱因出血不止 可见创面缝扎线未脱落 粘膜糜烂渗血广泛 给予1000ml的冰生理盐水加2mg的肾上腺素灌肠 静点止血针 仍渗血不止 立即转院 最终行经腹会阴联合切除术 结肠造瘘术 思考点 患者入院查各项检查未提示相关血液系统疾病 凝血及肝肾功回示均正常 触目 惊心 不可小觑 不容忽视 肛肠病术后大出血发生出血时 少部分呈现显性出血 大部分呈现隐性出血 多数都位于患者的直肠内部 早期不容易及时的发现 血液倒流至直肠与结肠内 当血液倒流达到一定数量时 会刺激直肠和肛门的坠胀感和欲排便感出现 甚至会出现排出鲜血或黑色血块的症状 患者在出现这种症状时 往往会因为对血液的恐惧感而产生心情紧张 面色苍白 血压降低 心悸 甚至会出现休克 如不及时抢救可能导致死亡 据出现的时间不同 可以将肛肠病的术后大出血分为继发性出血及原发性出血 继发性出血 术后24h之后所发生的出血 多发生在手术后的1 2周 原发性出血 术后24h之内所发生的出血 一 分类 二 出血的机理 进行手术之后 患者的肛门部位的局部疼痛刺激 肛门内填物的堵塞压迫以及括约肌痉挛或者紧张性收缩 导致患者的直肠内部发生大出血时 血液非常容易倒流进入结肠内部 使得肛管直肠的齿线部位产生极为丰富的血液供应 原发性的出血 1 由于术前肠道准备不充分 术中粪便等污染术野或者术后患者过早的排便等 导致油纱的脱落进而结扎线滑脱等原因导致的 2 术中麻醉效果不好 对创面出血进行错误的判断未给予彻底缝扎 术后持续活动等也会造成患者术后大出血现象的发生 三 诱发的原因 3 术前常规检查是不可缺少的 排除血液系统疾病 4 肝脾机能异常可能致使凝血机制障碍的出现 继发性的出血 主要是术后7 14d的时间内 主要是由于结扎的痔核脱落导致基底部动脉血管闭锁 从而引起活动性的出血 对直肠出血患者进行分析 发现一部分直肠出血是由于血管病变所引起的 另外 直肠孤立性溃疡 直肠动脉瘤 直肠子宫内膜异位等也是引起直肠出血的少见原因 但应该引起临床医师的足够重视 术中因素 在内痔结扎术中 齿线上黏膜切除过多造成的止血不彻底 缝针贯穿过深可能伤及大动脉血管 深部创面动脉血管闭锁不牢 也会发生大出血 在注射坏死剂疗法中 药量过大 药液浓度过高 部位过深 都可能造成出血 特别是容易损伤肌层的血管而造成出血 在胶圈扎疗法中 痔核坏死脱落时 造成新鲜创面 容易撕裂伤口及动脉血管 导致出现大出血 术后因素 术后饮食不当 饮酒或者食入刺激性食物 导致肛门 直肠受到刺激 使血管扩张甚至血栓脱落出血 大便时因为干结而用力过度 或者剧烈的运动也会导致大出血 留于肛门外的结扎线头 如果患者换药不当强力牵拉或者不慎致使其脱落 会造成创面撕裂出血 术后过早或者过多运动 久坐久蹲或者负重 因而导致静脉回流困难 造成血液瘀滞引起大出血 手术相关性出血 术中止血不彻底 未能及时发现微小动脉出血 或发现创面渗血而未仔细止血 结扎血管线松动或过早脱落 术者结扎打结时因直肠解剖特点导致操作困难 绳结往往是滑结 或使用可吸收缝线时打结数量不够 术后因排便 排尿困难等导致结扎线过早脱落 创面深 大 例如高位复杂性肛疹手术 因无法彻底结扎止血 压迫填塞止血时压迫不紧造成创面慢性渗血 术后由于各种原因导致血压升高 微小血管压力同时升高出现广泛出血 或由于药物 例如肾上腺素 作用 有些小动脉血管收缩 仅表现为微量渗血 因此 对创面出血未电凝或结扎处理 仅采用压迫止血 而术后随着时间的推移 药物作用逐渐消失 故出现较广泛的大量出血 术中对于直径 1mm血管未结扎 电凝止血后焦痴脱落 血管暴露引起出血 直肠下动脉管径一般很小 0 1 0 25cm 断裂后不致引起严重出血 但有10 病例出血剧烈 手术时应予以结扎 另外电刀使用时局部温度过高 在切割或止血时容易对周围组织产生过多的热损害 导致术后伤口愈合延迟 也是客观导致术后出血原因之一 PPH术后吻合钉脱落或刺激 在脱钉期由于吻合钉的脱落或未脱掉的吻合钉钉脚刺激直肠勃膜引起私膜损伤致大出血 非手术相关性出血 对于术前合并高血压患者血压控制不稳定 导致术中术后血压波动过大 引起出血 术前口服阿司匹林 玻力维 银杏叶片等抗凝药物 未能及时停药 或停药时间少于3d 术后长期使用非甾体类止痛药物 导致迟发性出血 稳定患者的不良情绪 如果存在出血点 能够进行缝扎的尽可能的进行缝扎 如果无明显脉动点或伤面渗血量较小 则置入付肾棉球或明胶海绵 或者撒适量中药止血粉于创面上 并用凡士林纱布进行压迫包扎 四 处理方法 对于广泛性出血的情况 应当在出血周围以及痔动脉基底部注射比例为1 1的消痔灵液 对于脉动性出血的情况 应当根据患者的组织脆韧度 采用丝线对伤面黏膜下的局部痔动脉分支进行缝扎 缝扎线不应当偏细 对于出血位置较高的情况 由于注射坏死剂或硬化剂及暴露操作困难所导致的大面积渗血 不方便进行结扎止血的时 应当采用气囊进行压迫止血 1000U的凝血酶加2mg的肾上腺素加100ml8 的明矾液保留灌肠 纱布条填塞止血 口服止血药 槐角丸 云南白药胶囊 补充体液以增加患者的血容量 可输入冷沉淀 是现代输血的一部分 它作为血液制品 富含大量的VIII因子 纤维蛋白原 纤维连接蛋白和其他凝血因子 用于临床手术 外伤引起的凝血功能障碍的治疗 五 预防隐性大出血的措施 首先要求我们在术前对患者进行全面查体 尤其是病史和服药史 对于有高血压及冠心病患者要尤其重视 术前严格监测血压 停用抗凝药物至少1周 对于凝血机制异常患者要及时进行血液系统进一步检查 排除相关疾病 术中操作要轻 准 稳 尽量减轻不必要的损伤 对可疑的出血点主动采取电凝或结扎止血 不可存在侥幸心理 手术过程中缝扎止血部位要准确 尽量减少不必要缝合 缝合深度以到粘膜下层为宜 注射硬化剂时一定要正确掌握注射方法 正确配制药物浓度 注射量不要过多 注射范围不要过大 过深 以防止注射药量过多造成大面积的坏死 脱落 引起直肠深部血管的出血 术后要密切观察患者 及时解决患者排便及疼痛等相关问题 高危患者由参与手术医师灌肠排便 术后换药及灌肠等操作时轻柔 沿肛管直肠解剖结构顺势而行 以免造成创面撕裂出血 一旦发现直肠出血 应立即进行抢救 同时做好手术探查准备 总之 针