临床药师培训--病例分析

2012 年卫生部临床药师培训 抗感染药物专业 病例分析 1 1 例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌病例的抗感染治疗分析例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌病例的抗感染治疗分析 铜绿假单胞菌广泛分布于自然界中 是临床常见的致病菌之一 常引 起肺部 泌尿系统及烫伤创伤表面等感染 目前 随着广谱抗菌药的广泛 应用 其耐药性变得越来越严重 碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌 CRPA 菌株逐渐增多给临床治疗带来极大困难 因此 探讨耐碳青霉烯类铜绿假 单胞菌感染的防治对策 对减少多重耐药铜绿假单胞菌感染的发生 提高 医疗质量及改善患者预后有着非常重要的意义 一 病史简介一 病史简介 患者 男性 74 岁 身高 170cm 体重 63kg 因 反复咳嗽咳痰伴 活动后喘累 30 年 入院 现病史 现病史 30 年前患者因受凉后出现咳嗽 咳痰 以黄脓痰为主 伴 活动后喘累 偶有痰中带血 于外院多次诊断为 慢性阻塞性肺疾病 患者长期自行吸氧治疗 病情仍反复发作 逐年加重 近半年一直卧床 2 月前 患者再次出现咳嗽 咳黄脓痰 喘累明显 入我科行胸部 CT 示 双肺支扩伴感染 考虑诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 双肺支 气管扩张 给予吸氧 抗感染 解痉平喘 祛痰等治疗 20 天后 患者症 状好转出院 3 天前 患者因受凉感冒后咳嗽咳痰 喘累加重 咳黄色脓 痰 量多 痰中带血丝 伴发热 虚汗 胸闷 自测体温 37 8 自行服 用 银柴冲剂 后体温有所下降 但上述症状未见缓解 急诊以 慢性阻 塞性肺部疾病急性加重期 收入我科 急诊血气分析 pH 7 45 PCO2 38mmHg PO2 55mmHg 2012 年卫生部临床药师培训 抗感染药物专业 病例分析 2 既往史 既往史 患者平素健康状况一般 无其它基础疾病及伴发疾病 否认 其他病史及药物 食物过敏史 入院查体 入院查体 T 37 0 R30 次 分 P 135 次 分 BP 180 100mmHg 咽 喉部无充血 扁桃体无肿大 胸廓正常 对称 右肺呼吸音粗 左肺呼吸 音减低 双闻及湿啰音 少量哮鸣音 余未见特殊 入院诊断 入院诊断 1 型呼吸衰竭 2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺 源性心脏病 3 支气管扩张症 4 原发性高血压 3 级极高危 治疗经过 治疗经过 入院后完善相关检查 胸片显示 双肺间质纤维性改变 伴支扩 并感染 左侧少量胸腔积液 右侧胸膜增厚粘连 给予化痰解 痉平喘等对症治疗 抗感染方面先予以莫西沙星 400mg qd 治疗 D14 痰 培养发现铜绿假单胞菌 半定量 3 药敏结果显示仅哌拉西林他唑巴坦中 介 其余全耐药 但未使用头孢哌酮做药敏 医师换成头孢哌酮舒巴坦 3g q8h 以上治疗 30 天后 患者咳嗽咳痰较前有所缓解 仍诉喘累 体温不 高 哮鸣音较前明显减少 双下肢水肿缓解 复查两次痰培养仍为铜绿假 单胞菌 半定量 3 药敏结果同上 患者主动坚持出院 予以签字出院 二 临床药师分析二 临床药师分析 1 初始使用莫西沙星抗感染的分析 初始使用莫西沙星抗感染的分析 该患者为慢性阻塞性肺病急性发作入院 急性加重症状表现为 咳嗽 咳痰加重 喘累加重 咳黄色脓痰 量多 痰中带血丝 根据 COPD 全球策略 2011 修订版 中急性期治疗原则 1 该患者有抗菌药物使用指征 潜在的病原菌除要考虑最常见的流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 等 患者病史长 还要考虑到耐药肺炎链球菌 金葡菌 肠杆菌科细菌 2012 年卫生部临床药师培训 抗感染药物专业 病例分析 3 以及支气管扩张常见的铜绿假单胞菌 因此抗菌药物选择应兼顾上述细菌 莫西沙星为四代氟喹诺酮类广谱抗菌药 对上述细菌均能有效覆盖 是理 想的肺部感染抗菌药 但抗铜绿假单胞菌作用弱于环丙沙星 而患者有较 大的铜绿假单胞感染风险 支气管扩张病史 双肺广泛结构性病变 既往住 院时间超过 20 天 既往使用广谱抗菌药物 故因考虑同时联用一种具抗 假单胞菌活性的氨基糖苷类或 内酰胺类抗菌药 2 痰培养为 痰培养为 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 后抗感染方案的调整分析后抗感染方案的调整分析 患者 D14 痰培养发现铜绿假单胞菌 仅哌拉西林他唑巴坦中介 对包 括亚胺培南和美罗培南在内的其它各类抗菌药均耐药 故换成头孢哌酮舒 巴坦治疗 铜绿假单胞菌耐药机制包括有 能产超广谱 内酰胺酶 ESBLS 以及质粒介导的 AmpC 酶 细菌外膜通透性下降及膜蛋白 OprD2 的缺失 外膜主动外排泵系统的表达 而且能形成生物被膜保护细 菌并降低药物的有效杀菌作用 在被膜的保护下细菌有足够时间启动 内酰胺酶水解 内酰胺类抗生素 而且在被膜深部由于氧气的消耗 形 成了一个厌氧环境 而厌氧环境下抗生素的杀菌力将会大大减低 2 3 临床药师建议及预后 临床药师建议及预后 结合铜绿假单胞菌的耐药机制来看 其抗感染的治疗原则是剂量足 疗程足 以及联合用药 此外 有文献报道阿奇霉素 磷霉素等有破坏铜 绿假单胞菌生物被膜的作用 所以用抗铜绿假单胞菌抗生素与阿奇霉素或 磷霉素等连用可以增强其杀菌作用 3 4 另有文献报道将环丙沙星分别与头 孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦联合对临床分离的 CRPA 进行体外药 敏实验发现 环丙沙星分别与二者联合用药后主要表现为协同及相加作用 2012 年卫生部临床药师培训 抗感染药物专业 病例分析 4 已有临床研究证实其临床使用的安全性和有效性 5 同时根据 PK PD 理论 可以通过延长哌拉西林 他唑巴坦等时间依赖性抗菌药物的输注时间 每次 静滴 45min 以上 或加大给药频率 如 q6h 给药 等提高其杀菌效果 6 小结 小结 临床治疗铜绿假单胞菌感染 首先要鉴别定植和感染的情况 决定是否使用抗菌药物治疗 然后结合患者疾病情况和病情的严重程度 抗菌药物应用史 对耐药菌流行情况综合分析选择敏感 低毒 价廉的抗 假单胞菌药物 目前耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌可选用头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦联合环丙沙星或是联合氨基糖苷类 也可以考虑联合阿 奇霉素或是磷霉素以对抗生物膜的形成 同时对于中介的耐药菌治疗还可 依据 PK PD 理论 延长哌拉西林 他唑巴坦等时间依赖性抗菌药的输注时 间 每次静滴 45min 以上 或加大给药频率 如 q6h 给药 等提高其杀 菌效果 参考文献 参考文献 1 柳涛 蔡柏蔷 慢性阻塞性肺疾病诊断 处理和预防全球策略 2011 年修订版 介绍 J 中国呼吸与危重监护杂志 2012 11 1 1 12 2 褚海青 李惠萍 何国均 铜绿假单胞菌的耐药机制 J 中国抗感 染化疗杂志 2003 3 1 54 56 3 吕月卿 余杰彬 阿奇霉素联合哌拉西林等治疗泛耐药铜绿假单胞 菌一例临床合理用药 2012 5 9 143 144 4 张俊坡 王欣春 磷霉素用于泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗一例 J 中国药物与临床 2012 12 2 271 272 5 文亚坤 曹萌 碳青霉烯类抗生素耐药