中风病中医诊疗指南(《中医内科常见病诊疗指南·中风病》)

中 风 病 中风病是在气血内虚的基础上 因劳倦内伤 忧思恼怒 饮食不节等诱因 引起脏腑阴阳失调 气血逆乱 直冲犯脑 导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外 临床以突然昏仆 半身不遂 口舌歪斜 謇涩或不语 偏身麻木为主症 具有 起病急 变化快的特点 多发于中老年人的一种常见病 相当于西医的急性脑 血管病 又称脑卒中 是一组以急性起病 局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同 特征的血管疾病 从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种 此外 临床以突发眩晕 或视一为二 或言语不清 或不识事物及亲人 或步履不稳 或偏身痛 或肢体抖动不止等为主要表现 而不以突然昏仆 半 身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 麻木等五大症状为主要表现 或兼见其 中一两个症状但较轻者 可称为类中风 仍属中风病范畴 中风病位在脑 病性属本虚标实 起病即见神昏者多为邪实窍闭 病位深 病情重 如昏聩不知 瞳神异常 甚至出现呕血 抽搐 高热 呃逆等 则 病情危重 若正气渐衰 多难救治 以肢体不遂 口舌歪斜 言语謇涩 偏身 麻木为主症而无神昏者 病位浅 经及时治疗多预后较好 但 3 4 中风患者留 有不同程度的后遗症 1 诊断与鉴别诊断 1 1 诊断要点 1 1 1 疾病诊断 临床表现为神志昏蒙 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或 语不达意 甚或不语 偏身麻木 出现头痛 眩晕 瞳神变化 饮水发呛 目 偏不瞬 步履不稳等 急性起病 渐进加重 或骤然起病 一般出血性中风多 动态起病 迅速达到症状的高峰 而慢性中风往往安静状态起病 渐进加重 或有反复出现类似症状的病史 少部分缺血性中风患者可起病突然 病情发展 迅速 伴有神志昏蒙 i 发病前多有诱因 常有先兆症状 可见眩晕 头痛 耳鸣 突然出现一过 性言语不利或肢体麻木 视物昏花 1 日内发作数次 或几日内多次复发 发病年龄多在 40 岁以上 具备以上临床表现 结合起病形式 诱因 先兆症状 年龄即可诊断中风 病 结合影像学检查 头颅 CT 或 MRI 可明确诊断 1 1 2 病类诊断 中经络 中风病而无神志昏蒙者 中脏腑 中风病而有神志昏蒙者 起病即出现眩晕 视一为二 瞳神异常 饮水发呛等临床表现者 病情多 迅速加重 直中脏腑而出现神志昏蒙 1 1 3 病期诊断 急性期 发病 2 周以内 神昏者可延长至发病 4 周 恢复期 发病 2 周至 6 个月 后遗症期 发病 6 个月以后 1 1 4 证候特征 风 火 痰 瘀 气虚 阴虚阳亢是中风病常见的证候 要素 在中风病主症的基础上备证候要素的主要临床特征如下 风证 起病急骤 病情数变 肢体抽动 颈项强急 目偏不瞬 头晕目眩 等 火热证 心烦易怒 躁扰不宁 面红身热 气促口臭 口苦咽干 渴喜冷 饮 大便秘结 舌红或 痰证 口多黏涎或咯痰 鼻鼾痰鸣 表情淡漠 反应迟钝 头昏沉 舌体 胖大 苔腻 脉滑等 血瘀证 头痛肢痛 口唇紫暗 面色晦暗 舌背脉络瘀张青紫 舌质紫暗 或有瘀点 瘀斑等 气虚证 神疲乏力 少气懒言 心悸自汗 手足肿胀 肢体瘫软 二便自 遗 脉沉细无力等 阴虚阳亢证 心烦不寐 手足心热 盗汗耳鸣 咽干口燥 两目干涩 舌 红少苔或无苔等 1 2 鉴别诊断 1 2 1 痫证 痫证以发作性神昏 肢体抽搐为主要表现 神昏时四肢抽搐 口吐涎沫 或发出异样叫声 醒后一如常人 中风病神昏者常伴有半身不遂 神志转清后多留有半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩等 1 2 2 厥证 厥证以突然神昏 面色苍白 四肢厥冷 移时苏醒为主要表 现 醒后无半身不遂等症 与中风病之神昏而半身不遂不同 1 2 3 口僻 口僻以口眼歪斜为主症 主要表现为病侧额纹消失 闭目不 能 鼻唇沟变浅 口角下垂 患者发病前可有同侧耳后疼痛 但不伴有半身不 遂 偏身麻木等症 部分中风病患者也可出现口眼歪斛 但多伴有眩晕 偏身 麻木或肢体力弱等症状 1 2 4 痿病 痿病以肢体痿软无力 肌肉萎缩为主要特征 多发病缓慢 渐进加重 少数患者亦可急性起病 但多表现为双侧肢体无力 与中风病之半 身不遂不同 2 辨证论治 中风病急性期多以风 火 痰 瘀为主 恢复期和后遗症期则多转化为气 虚 阴虚或兼有痰瘀 中风病证候演变迅速 应注意证候的动态时空性特征 根据病程进展的不同时点 辨别出相应的证候要素及其组合特征 指导临床遣 方用药 判断预后 2 1 急性期的治疗 发病 3 日以内往往病情变化迅速 1 周之内病情仍可继续加重 中脏腑痰 热内闭清窍者 以清热化痰 醒神开窍为法 腑气不通者及时通腑泻热 痰湿 蒙塞清窍者 以涤痰开窍为主 兼有气虚者需及时扶助正气 中经络表现为风 痰阻络者 以息风化痰 活血通络为法 缺血性中风可选用具有活血化瘀作用 的中药注射液静脉滴注 发病 1 2 周神志转清者可按照中经络辨证论治 以化痰通络为主 缺血性 中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗 如风邪渐息 热象不明显 而渐 显正气不足时 当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气 患者生命体征稳定 后应注意早期介入康复治疗 可以同时采用针灸治疗 2 1 1 中经络 2 1 1 1 风痰阻络证 证候 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 头晕目眩 痰 多而黏 舌质暗淡 舌苔薄白或白腻 脉弦滑 病机 肝风夹痰上扰清窍 气血逆乱 脑脉痹阻 经络不畅 治法 息风化痰 活血通络 方药 化痰通络汤加减 法半夏 9g 白术 9g 天麻 12g 胆南星 6g 丹参 15g 香附 9g 酒大黄 6 g 加减 急性期 病情变化较快或呈现进行性加重 风证表现较为突出者 加入钩藤后下 15g 石决明先煎 30g 珍珠母先煎 30g 以平肝息风 若出现呕逆 痰盛 舌苔厚腻者 可加茯苓 9g 陈皮 6g 桔梗 9g 或合用涤痰汤加减以祛 痰燥湿 痰浊郁久化热出现舌质红 苔黄腻者 加黄芩 9g 栀子 6g 瓜蒌 30g 天竺黄 6g 以清热化痰 若瘀血重 伴心悸胸闷 舌质紫暗或有瘀斑者 加桃 仁 9g 红花 9g 赤芍 9g 以活血化瘀 若头晕 头痛明显者 加菊花 9g 夏枯 草 9g 以平肝清热 2 1 1 2 风火上扰证 证候 半身不遂 口舌歪斜 舌强言謇或不语 偏身麻木 眩晕头痛 面 红目赤 口苦咽干 心烦易怒 尿赤便干 舌质红绛 苔黄腻而干 脉弦数 病机 肝郁化火 I5g 后风动 风 30g 煽冲服血逆乱 直冲犯脑 治法 平肝息风 清热泻火 方药 天麻钩藤饮加减 天麻 9g 钩藤后下 l5g 石决明九煎 30g 川牛膝 9g 黄芩 9g 栀子 9g 夏枯草 9g 加减 头晕头痛者 加菊花 9g 以清利头目 心烦不寐者 加莲子 心 9g 炒酸枣仁 1g 清心除烦 口干口渴者 加麦冬 9g 生地黄 15g 以养阴生 津 苔黄腻者 加胆南星 6g 天竺黄清化痰热 便干便秘者 加大黄后下 6 l0 g 以通腑泻热 2 1 1 3 痰热腑实证 证候 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 腹胀 便干便 秘 头痛目眩 咳痰或者痰多 舌质红 苔黄腻 脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大 病机 痰热上扰清窍 阻滞中焦 气机升降失常 腑气不通 治法 化痰通腑 方药 星蒌承气汤加减 瓜萎 30g 胆南星 6g 大黄后下 9g 芒硝冲服 9g 加减 若不能及时通畅腑气 则导致清阳不升 浊阴不降而使清窍蒙塞 加重病情 的用量需根据病人的体质而定 以大便通泄为度 不宜过量 防止 耗伤正气 热象明显 加黄芩 9g 栀子 9g 以苦寒清热 年老体弱津亏者 加生 地黄 15g 麦冬 9g 玄参 9g 以养阴生津 出血性中风风无继续出血往象时 可 用抵当汤加减以破血化瘀 通腑泄热 2 1 2 中脏腑 2 1 2 1 痰热内闭证 证候 起病急骤 神志昏蒙 鼻鼾痰鸣 半身不遂 肢体强痉拘急 项强 身热 气粗口臭 躁扰不宁 甚则手足厥冷 频繁抽搐 偶见呕血 舌质红绛 舌苔褐黄干腻 脉弦滑数 病机 风夹痰热上犯于脑 气血逆乱 清窍闭塞 神机失用 治法 清热化痰 醒神开窍 方药 羚羊角汤加减 配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸 羚羊角粉冲服 0 6g 珍珠母先煎 30g 竹茹 6g 天竺黄 6g 石菖蒲 9g 远志 9g 夏枯草 9g 牡丹皮 9g 加减 烦躁不宁者 加夜交藤 30g 莲子心 9g 以清心安神 头痛重者 加 石决明先煎 30g 以平肝潜阳 痰多者 加竹沥 30ml 胆南星 6g 浙贝母 9g 瓜萎 30g 以清热化痰 热甚者 加黄芩 9g 栀子 9g 以清热除烦 本证宜选安宫牛黄丸治疗 一般 1 次 1 丸 1 日 2 次 温水送服或鼻饲 病情重者 可每 6 8 小时服 1 丸 神昏谵语 或肢体抽搐者 也可用黄连解毒 汤送服局方至宝丹 1 次 1 丸 每 8 小时服 l 丸 2 1 2 2 痰蒙清窍证 证候 神志昏蒙 半身不遂 口舌歪斜 痰声辘辘 面白唇暗 静卧不烦 二便自遗 或周身湿冷 舌质紫暗 苔白腻 脉沆滑缓 病机 湿痰内蕴 夹内生之风 蒙塞清窍 脑髓血脉受损 神气伏匿不出 治法 温阳化痰 醒神开窍 方药 涤痰汤加减 配合灌服或鼻饲苏合香丸 法半夏 9g 茯苓 9g 枳实 9g 陈皮 9g 胆南星 6g 石菖蒲 9g 远志 9g 竹茹 6g 丹参 15g 加减 四肢不温 寒象明显者 加桂枝 6g J 温阳通脉 舌质淡 脉细无力 者 加 生晒参单煎 6g 以益元气 舌质紫暗或有瘀点 瘀斑者 加桃仁 9g 红花 9 g 川芎 9g 地龙 9g 以活血通络 2 1 2 3 元气败脱证 证候 昏愦不知 目合口开 四肢松懈瘫软 肢冷汗多 二便自遗 舌蜷 缩 舌质紫暗 苔白腻 脉微欲绝 病机 痰湿蒙神或痰热内闭日久 耗伤正气 元气败脱 此证多见于病情 危笃之时 属中风危侯 多难救治 治法 扶助正气 回阳固脱 方药 参附汤加减 生晒参单煎 15g 附子先煎 9g 加减 汗出不止者加黄芪 30g 山茱萸 9g 煅龙骨先煎 15g 煅牡蛎先煎 1 5g 五味子 9g 以敛汗固脱 兼有瘀象者 加丹参 15g 赤芍 9g 当归 9g 以活 血通络 2 1 3 常见变证的治疗 中风急性期重症患者出现顽固性呃逆 呕血等变证 需及时救治 2 1 3 1 呃声短促不连续 神昏烦躁 舌质红或红绛 苔黄燥或少苔 脉 细数者 可用人参粳米汤加减 药用西洋参单煎 6g 粳米 30g 以益气养阴 和 胃降逆 如呃声洪亮有力 口臭烦躁 甚至神昏谵语 便秘尿赤 腹胀 舌红 苔黄 燥起芒刺 脉滑数或弦滑而大者 选用大承气汤加减 药用大黄后下 15 g 芒硝冲 m9g 厚朴 9g 枳实 9g 沉香粉冲服 1 Sg 以通腑泄热 和胃降逆 如烦热症状减轻 但仍咂声频频 可予平逆 止呃汤 经验方 治疗 药用炒刀豆 9g 青皮 6g 枳壳 9g 旋覆花包煎 9g 法半夏 6g 枇杷叶 9g 莱菔子 9g 鲜姜 3g 以和胃理气降逆 兼气虚加生晒参 单煎 6g 2 1 3 2 出现呕血 神志迷蒙 面红目赤 烦躁不安 便干尿赤 舌质红 苔薄黄 或少苔无苔 脉弦数者 可予犀角地黄汤加减 药用水牛角先煎 30 g 生地黄 30g 赤芍 9g 牡丹皮 9g 以凉血止血 或选用大黄黄连泻心汤 还 可用云南白药或三七粉 大黄粉等鼻饲 如出现高热不退 可给予紫雪散以清 热凉血 2 2 恢复期的治疗 发病 2 周以后病情平稳者 辨证选用益气活血 育阴通络的方药治疗 仍 以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法 此阶段应加强康复训练 并配合针灸治疗 常见证候的辩证论治如下 2 2 1 气虚血瘀证 证候 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 面色咣白 气 短乏力 自汗出 心悸便溏 手足肿胀 舌质暗淡 有齿痕 舌苔白腻 脉沉 细 病机 正气不足 血行不畅 瘀滞脑脉 阻滞经络 治法 益气活血 方药 补阳还五汤加减 黄芪 30g 当归 9g 桃仁 9g 红花 9g 赤芍 15g 川芎 6g 地龙 9g 加减 气虚明显者 加党参 15g 或太子参 15g 似补益中气 言语不利者 加远志 9g 石菖蒲 9g 郁金 9g 以豁痰开窍 心悸喘息者 加桂枝 6g 炙甘 草 6g 以温阳通脉 肢体麻木者 加木瓜 30g 伸筋草 15g 以通经活络 下肢瘫 软无力者 加续断 9g 桑寄生 15g 杜仲 9g 川牛膝 9g 以滋补肝肾 小便失 禁者 加桑螵蛸 9g 益智仁 9g 以固摄下焦 肢体拘挛疼痛属血瘀重者 加莪 术 9g 水蛭 3g 鬼箭羽 15g 鸡血藤 30g 以活血通络 或补阳还五汤减黄芪 加蒲黄包煎 15g 苏木 9g 虫 6g 稀莶草 30g 以祛瘀通络 2 2 2 阴虚风动证 证候 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 眩晕耳鸣 手 足心热 咽干口燥 舌质红而体瘦 少苔或无苔 脉弦细数 治法 育阴息风 活 血通络 方药 育阴通络汤加减 生地黄 15g 山茱萸 9g 钩藤后下 15g 天麻 9g 丹参 15g 白芍 9g 加减 本证也可见于中风急性期患者 夹有痰热 加天竺黄 6g 胆南星 6g 以清化痰热 心烦失眠 加莲子心 9g 夜交藤 30g 珍珠母先煎 30g 以清心安 神 头痛头晕重者 加石决明先煎 30g 菊花 9g 以平肝清热 半身不遂而肢体 拘急麻木 加当归 15g 鸡血藤 30g 水蛭 3g 以活血通络 2 3 后遗症期的治疗 中风后遗症期应加强康复训练 采取中药 针灸 推拿等综合治疗方法 促进语言和肢体功能的恢复 并注意改善患者认知功能 情感障碍和生活质量 等 同时积极预防复发 大部分患者表现为气虚血瘀 阴虚风动或阴虚血瘀的 证候 仍可辨证选用补阳还五汤 育阴通络方加减治疗 见肝肾亏虚 肾阳不 足者 给予滋补肝肾 温肾助阳 可予六味地黄丸 金匮肾气丸或地黄饮子加 减治疗 2 3 1 以言语謇涩或不语为主要症状者 可辨证服用中药并配合针灸治疗 痰浊阻窍者 以除痰开窍为法 可选 医学心悟 解语丹加减 药用天麻 9g 全蝎 6g 白附子 6g 制天南星 6g 天竺黄 6g 石菖蒲 9g 都金 9g 远志 9 g 茯苓 9g 肝肾不足者 治以补肝肾 益脑髓 可选地黄饮子合解语丹加减 药用熟地黄 15g 山茱萸 9g 茯苓 15g 肉苁蓉 15g 巴戟天 9g 石菖蒲 9g 远志 9g 郁金 9g 制天南星 6g 天竺黄 6g 2 3 2 肢体痉挛为主者 给予中药 针灸 推拿治疗 并积极进行康复训 练 可选用芍药甘草或枳实芍药散加减 以柔肝缓急 舒筋活络 2 3 3 吞咽障碍者 予化痰开窍法治疗 选用解语丹或涤痰汤加减治疗 兼有肝肾不足者 合用金匮肾气丸或左归丸等补益肝肾之品 同时配合针灸治 疗 并在专业人员指导下进行吞咽训练 2 3 4 中风后逐渐出现近事遗忘 反应迟钝者 应注意防治中风后痴呆 以滋补肝肾 化痰开窍 活血通络等法治疗 具体治疗原则和辨证论治方药参 照健忘 血管性痴呆 3 其他治法 3 1 针刺 3 1 1 体针 中经络者 主穴水沟或百会 内关 极泉 尺泽 委中 三 阴交 足三里 风痰阻络者 加丰隆 合谷 痰热腑实者 加曲池 内庭 丰 隆 风火上扰者 加太冲 行间 中脏腑者 主穴水沟 素髂 百会 内关 闭证者 加十宣 合谷 太冲 脱证者 加灸关气海 神阙 上肢不遂者 加肩髑 曲池 手三里 合谷 下肢不遂者 加环跳 阳陵 柬 阴陵泉 风市 口角歪斜者 加颊车 地仓 足内翻者 加绝骨 丘墟透照海 足外翻者 加中封 太溪 足下垂 加解溪 胫上 便秘者 加丰隆 支沟 尿失禁 尿潴留者 加中极 曲 骨 关元 言语不利者 金津 玉液点刺放血 廉泉 吞咽障碍者 加风池 完骨 天柱 3 1 2 头针 头皮运动区 感觉区 言语一区 言语二区 毫针平刺人头 皮下 快速捻转 1 2 钟 每次留针 30 分钟 留针期间反复捻转 2 3 次 3 2 推拿 推拿对于增加全关节活动度 缓解疼痛 抑制痉挛等 都可起到很好的作 用 施术时应注意避免对痉挛肌群的强刺激 常用揉 捏法 亦可配合其他手 法 3 3 中药熏洗 中风恢复期患者若出现患侧手指增粗或发亮 手掌皮肤 3 4 康复训练 3 4 1 中风病患者 在神志清楚 没有严重精神 仰卧位 头部放在枕头上 面 部朝向患侧 枕头高度要 患侧卧位 患侧肢体在下方 肩胛带向前伸 肩关 节屈 健侧卧位 健侧肢体在下方 患侧上肢向前伸抬起肩胛 3 4 2 对于意 识不清或不能进行自我运动者 为预 3 4 3 针对偏瘫恢复的中药治疗 多选 择养血 中风恢复期患者若出现患侧手指增粗或发亮 手掌皮肤粗糙 变厚 中医 称之为 手胀 可采黾经验方 复元通络液 局部熏洗 药物组成 川乌 9g 草乌 9g 当归 15g 川芎 I5g 红花 15g 桑枝 15g 络石藤 30g 以上药物 煎汤取 1000 2000ml 煎煮后乘热以其蒸气熏蒸病侧手部 待药水珞温后 洗 敷胀大的手部及病侧的肢体 1 日 2 次 3 4 康复训练 3 4 1 中风病患者 在神志清楚 没有严重精神 行为异常 生命体征平 稳 不伴有严重的并发症 合并症时 即可开始康复方法的介入 但需注意康 复方法的选择 中风急性期患者 以良肢位保持及定时体位变换为主 良肢位 是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位 对抑制痉挛模式 预防肩关节半 脱位 早期诱发分离运动能起到良好的作用 仰卧位 头部放在枕头上 面部朝向患侧 枕头高度要适当 双上肢置于 身体的两侧 患侧肩关节下方垫一个枕头 使肩关节向前突 上肢肘关节伸展 置于枕头上 腕关节保持背伸位 约 30 手指伸展 双下肢自然平伸 患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾 防止髋关节外旋 患侧踝关节保持 中间位 防止足尖下垂 患侧卧位 患侧肢体在下方 肩胛带向前伸 肩关节屈曲呈 g0 肘关节 伸展 前臂旋后 腕关节背伸 手指伸展 患侧下肢伸展 膝关节轻度屈益 踝关节轻度跖屈 健侧髋关节屈曲呈 g0 膝关节屈曲呈 g00 踩关节呈跖屈 位 健侧卧位 健侧肢体在下方 患侧上肢向前伸抬起肩胛骨 肩关节屈曲呈 g0 0 胸前放置一枕头 肩 肘关节放置于枕头上如抱物状 腕关节轻度屈曲 手指伸展 患侧髋 膝关节屈曲 置于枕头上 健侧髋关节伸展 膝关节轻 度屈曲 3 4 2 对于意识不清或不能进行自我运动者 为预防关节挛缩和促进运动 功能改善 应进行被动关节活动度维持训练 对于意识清醒并可以配合的患者 可在康复治疗师的指导下 逐步进行体位变化的适应性训练 平衡反应诱发 训练及抑制肢体痉挛的训练等 3 4 3 针对偏瘫恢复的中药治疗 多选择养血柔肝 舒筋缓急的药物 在 中医经络理论的基础上 结合现代康复学理论进行针灸治疗可以缓解痉挛 中 药煎汤熏洗 直接作用于患侧肢体 有舒筋活络 缓解