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附件 1 申请编号 受理编号 申请时间 受理时间 煤 矿 企 业 安安 全全 生生 产产 许许 可可 证证 直直 接接 延延 期期 申申 请请 书书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 名称主要负责人姓名 地址邮政编码 企 业 情 况原安全生产许可证编号 名称主要负责人姓名 地址邮政编码 矿 井 情 况原安全生产许可证编号经济类型 企业性质生产能力瓦斯等级 开采煤层 开采标高 条 件结论 采矿许可证在有效期内 在申请安全生产许可证直接延期时 未发现有违反有关安全生产法律 法规和 实施办法 的行为 符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策 在申请安全生产许可证直接延期时 未发现 特别规定 规定 的十五种重大安全生产隐患和行为 未因降低安全生产条件而被 煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证 积极配合煤矿安全监察机构的工作 严格执行 并未违反煤矿 安全监察机构的安全监察指令 接受煤矿安全监察机构依法做 出的行政处罚 企业或 矿井申 请延期 自我评 估意见 在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故 矿 井 意见 单位盖章 主要负责人 签字 年 月 日 煤矿或分 公司意见 单位盖章 主要负责人 签字 年 月 日 集团公司 矿务局 公司 意见 单位盖章 主要负责人 签字 年 月 日 地方煤矿 安全监管 部门意见 单位盖章 负责人 签字 年 月 日 煤矿企业 驻地煤矿 安全监察 分局意见 单位盖章 负责人 签字 年 月 日 安全生产 许可证颁 发管理机 关意见 单位盖章 负责人 签字 年 月 日 填写说明 1 申请单位在安全生产许可证有效期内符合 煤矿企业安全生 产许可证实施办法 第二十二条规定 在许可证有效期届满时 可 填写本申请书 直接办理延期手续 2 本申请书应当用钢笔 签字笔填写或用计算机打印 字迹应 清晰 工整 3 申请编号 申请时间 受理编号 受理时间由发证机关填写 4 申请延期安全生产许可证的企业 集团公司 总公司 分公 司 填写企业名称 企业情况和企业自我评估意见 不填写矿井名 称 矿井情况栏目的内容 5 申请延期安全生产许可证的矿井 填写矿井名称 矿井情况 和矿井自我评估意见 其中矿井名称应与采矿许可证一致 有主管 企业的 企业名称和企业情况填写主管企业 集团公司 总公司 矿务局 的相应内容 6 企业或矿井申请延期安全生产许可证 应对照 煤矿企业安 全生产许可证实施办法 第二十二条规定的条件进行自我评估 填 写自我评估意见
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