景谷县人民医院感染管理小组手册

景谷县人民医院景谷县人民医院 临床科室感染管理小组工作手册临床科室感染管理小组工作手册 年年 科科 填表说明 1 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据 必须按时如实填写 2 本手册按年度编制 每年一册 3 已填写的手册由科室妥善保存 3 年备查 4 如遇医院感染管理特殊情况需记录 可另加附页 目录目录 1 科室监控小组成员科室监控小组成员 2 医院感染预防与控制制度医院感染预防与控制制度 3 监控小组职责监控小组职责 4 监控医生职责监控医生职责 5 监控护士职责监控护士职责 6 医务人员感染管理职责医务人员感染管理职责 7 科室感染管理年度计划科室感染管理年度计划 8 科室感染管理培训记录 感染管理小组活动记录 职能部门检查记录科室感染管理培训记录 感染管理小组活动记录 职能部门检查记录 9 职业暴露登记表职业暴露登记表 10 科室感染管理年度总结科室感染管理年度总结 科室感染管理小组成员名单科室感染管理小组成员名单 组组 长 长 副副 组组 长 长 监控医生 监控医生 监控护士 监控护士 景谷县人民医院医院感染预防与控制制度景谷县人民医院医院感染预防与控制制度 1 各科室遵照医院感染预防与控制相关规定 结合科室特点 制定符合自 身情况的感染预防与控制规范 流程 每月召开一次科室感染管理会议 解决 本科室存在的感染管理问题 2 按照医院制定的消毒 灭菌规定和方法 对医疗器械 器具进行严格消 毒或灭菌 并达到以下要求 1 进入人体组织 无菌器官的医疗器具 器械和物品必须达到灭菌水平 2 接触皮肤 粘膜的医疗器械 器具和物品必须达到消毒水平 3 各种用于穿刺 注射 采血的有创操作器具必须一用一灭菌 使用后 的一次性器具须按医疗废物相关规定处置 3 使用的消毒药械 一次性器具必须符合国家相关规定 一次性使用的医疗 器械 器具不得重复使用 4 科室配备有效 便捷的手卫生设施 医护员工严格执行手卫生规范 保 证手卫生质量 5 医护人员在医疗活动中严格执行消毒隔离规范 根据病原体传播途径 采取隔离措施 防止病原体播散 并对易感人群采取保护性隔离措施 6 科室提供合格充足的防护用品 医护员工在工作中须掌握正确的防护措 施 保证自身 患者 环境不被污染 发生职业暴露后 立即按照处置流程做 好局部处理 根据需要实施预防用药 报告 登记等工作 7 临床医师按 抗菌药物临床应用指导原则 和 2012 年全国抗菌药物临 床应用专项整治活动方案 结合医院细菌耐药监测和抗菌药物信息 合理使用 抗菌药物 8 临床医师对治疗性抗菌药物使用的病原微生物标本送检率要大于 30 限制性抗菌医物使用的病原微生物标本送检率要大于 50 的要求 根据药敏结 果 选用抗菌药物 9 医疗废物要按相关规定收集 包装 转运 严格做好医疗的交接和登记 工作 景谷县人民医院临床科室医院感染监控小组职责景谷县人民医院临床科室医院感染监控小组职责 一 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染的特点 制订 管理规章制度与措施并组织实施 切实发挥临床监控作用 二 每月检查本科室有关医院感染管理的各项工作执行情况 对医院感染可疑 病例 可能存在感染的环节进行讨论 并采取有效防治措施 对检查及改进情 况进行登记 三 检查督促主管医生在发现医院感染散发病例后及时登记报告 发现疑似医 院感染暴发事件立即向医院感染管理科报告 四 检查督促主管医生对入院后 48 小时内的病人进行临床标本的留取 行细菌 学检查和药敏试验 鉴别是否为医院内感染 五 每月定期监督检查本科室抗生素使用情况 六 每月组织科室人员进行医院感染知识培训学习 七 检查督导临床医务人员认真执行无菌技术操作 切实做好对卫生员 配膳 员 陪住 探视者卫生学管理 八 配合医院感染管理科进行目标性监测 采取有效措施 降低本科医院感染 发病率 九 当医务人员发生针刺伤时 立即向医院感染管理科报告 同时指导暴露者 填写 职业暴露报告表 十 随时检查督促医务人员正确分类 处置医疗废物 十一 定期检查督促医务人员认真登记 医院感染病例登记本 消毒灭菌登 记本 紫外线使用登记本 医疗废物交接本 等院感有关记录 景谷县人民医院科室医院感染监控医生职责景谷县人民医院科室医院感染监控医生职责 一 在科主任及医院感染专职人员指导下 负责本科医院感染监控计划的 实施 二 严格掌握医院感染诊断标准 随时掌握本科室病人感染情况 对疑似 和确诊医院感染病人 督促经治医生及时送病原学检查 药敏试验及必要的检 查 以明确诊断 早期治疗 采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延 三 督促 检查本科室医师无菌操作技术 消毒隔离 手卫生及抗菌药物 合理使用等制度执行情况 加强对多重耐药菌的监测及其感染的预防控制 四 当发现医院感染呈聚集性发病 暴发和流行时 须立即向科主任和院 感科汇报 积极配合专职人员开展流行病学调查 制定落实控制措施 五 根据医院规定完成各种感染监测 督促主管医生医院感染病例在 24 小 时内填表上报院感科 并做好科室登记工作 六 在科主任领导下 组织本科室开展医院感染知识的培训 景谷县人民医院科室医院感染监控护士职责景谷县人民医院科室医院感染监控护士职责 一 在科主任 护士长及医院感染管理专职人员的指导下 监督 检查本科室 医院感染管理制度 消毒隔离措施 无菌操作技术规程等的实施情况 二 监督本科室医院感染监测和控制措施的执行 如对使用中的消毒剂 灭菌 剂及紫外线消毒效果进行监测 监督消毒剂合理运用与浓度监测 侵入性操作 相关医院感染的预防等 以及一次性医疗用品使用和管理情况 三 发生医院感染流行或暴发趋势时 积极配合感染管理科开展调查与控制工 作 严格执行控制措施 四 负责向本科室病人做有关医院感染知识的宣教 并组织科内护理人员参加 有关医院感染的培训 五 做好对卫生员 配膳员 陪护 探视人员的卫生学管理与日常宣教工作 景谷县人民医院临床科室医院感染监控小组制度景谷县人民医院临床科室医院感染监控小组制度 1 临床科室感染管理小组由科主任 护士长及本科兼职监控医师 护士组成 在科主任领导下开展工作 二 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染的特点 制定管理制度 并组织实施 三 对医院感染病例及感染缓解进行监测 采取有效措施 降低本科室医 院感染发病率 发现有医院感染流行趋势时 立即报告医院感染管理科 并积 极协助调查 四 监督检查本科室抗感染药物使用情况 五 组织本科室开展预防 控制医院感染知识的培训 六 督促本科室人员执行无菌操作技术 消毒隔离制度 七 做好卫生员 陪住 探视人员的卫生学管理 景谷县人民医院医务人员医院感染管理职责景谷县人民医院医务人员医院感染管理职责 一 严格执行消毒 灭菌 隔离 无菌操作 包括洗手 技术和规程等医 院感染管理的各项规章制度 二 掌握抗菌药物临床合理运用原则 做到合理 安全 经济使用 三 掌握医院感染诊断标准 四 掌握 医院感染暴发报告及处置管理规范 发现医院感染病例 及时 送病原学检查及药敏实验 查找感染源 感染途径 控制蔓延 积极治疗病人 并于 24 小时内填报 医院感染病例登记表 送至医院感染管理办公室 发现 有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理办公室 并协助调查 发现法 定传染病 按 中华人民共和国传染病防治法 的规定报告 五 参加预防 控制医院感染知识的培训 六 掌握自我防护知识 正确进行各项技术操作 预防锐器刺伤 七 宣传 教育 指导病人 探视者和其他工作人员运用预防感染传播的 技术 八 工作人员自身感染时应接受合适的治疗 采取有效控制措施 防止将 自身感染传播给他人 九 医疗废物严格分类收集 减少污染及损伤 临床科室感染管理监控小组年度工作计划临床科室感染管理监控小组年度工作计划 临床科室感染管理监控小组年度工作计划临床科室感染管理监控小组年度工作计划 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价 景谷县人民医院感染管理小组活动记录景谷县人民医院感染管理小组活动记录 景谷县人民医院感染管理科督查记录景谷县人民医院感染管理科督查记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 内容内容 摘要摘要 存在存在 问题问题 整改整改 措施措施 督查科室 督查科室 督查内容 督查内容 检查情况及存在问题 检查情况及存在问题 原因分析 原因分析 整改建议 整改建议 督查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 整改效果复查评价 整改效果复查评价 复查时间 年 月 日 督查人员 科室签字 景谷县人民医院科室感染管理培训记录景谷县人民医院科室感染管理培训记录 科科 室室时时 间间 主讲人主讲人记录人记录人 地地 点点 人员人员 签名签名 培训培训 内容内容 考核考核 方式方式 效果效果 评价评价