单病种质量控制临床表单

1 单病种质量控制临床表单单病种质量控制临床表单 一 急性心肌梗死一 急性心肌梗死 适用对象 第一诊断为急性心肌梗死 ICD 10 I21 0 I21 3 I21 4 I21 9 除外病例 1 由外院诊疗后转入本院的病例 2 参与临床药物与器械试验的病例 3 18 岁以下的病例 4 同一疾病 30 日内重复入院 5 急性小灶心肌梗死 ICD 10 I21 401 6 急性心内膜下心肌梗死 ICD 10 I21 402 7 非 ST 抬高性心肌梗死 ICD 10 I21 403 8 非冠心病心肌梗死 ICD 10 I21 901 患者姓名 性别 年龄 病案号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 7 14 天 发病时间 年 月 日 时 分 到达医院时间 年 月 日 时 分 一 到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌证者应给予氯吡格雷 使用时间 1 即刻 2 10min 3 30min 4 60min 5 90min 6 1d 7 1d 8 未使用 二 实施左心室功能评价 左心室功能评价情况记录到病历中 评价时间 1 30 分钟内 2 90 分钟内 3 1 天内 4 1 天以上 5 未评价 三 再灌注治疗 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死 1 到院 30 分钟内实施溶栓治疗 实施时间 1 30min 2 1h 3 2h 4 4h 5 未实施 2 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗 实施时间 1 60min 2 90min 3 24h 4 48h 5 未实施 3 需要急诊 PCI 患者 但本院无条件实施时 须转院 转院时间 1 30min 2 60min 3 90min 4 未转院 四 到达医院后即刻使用 受体阻滞剂 有适应证 无禁忌证者 使用时间 1 10min 2 30min 3 60min 4 90min 5 1d 6 1d 7 未使用 五 有证据表明住院期间使用阿司匹林 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受 体阻滞剂 ARB 他汀类药物 有明确适应证 无禁忌证 1 阿司匹林 2 受体阻滞剂 3 ACEI 或 ARB 4 他汀类 5 未使用 六 有证据表明出院时继续使用阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI ARB 他汀类药物 有明确适应证 无禁忌证 1 阿司匹林 2 受体阻滞剂 3 ACEI 或 ARB 4 他汀类 5 未使用 七 血脂评价与管理 1 既无评价 亦无管理 2 只评价 无管理 3 只管理 无评价 4 既有评价 又有管理 八 为患者提供急性心肌梗死的健康教育 1 恢复期康复和锻炼 2 康复和二级预防宣教 3 预防宣教 九 患者住院天数与住院费用 二 心力衰竭二 心力衰竭 适用对象 第一诊断为心力衰竭 ICD 10 I50 除外病例 1 外院诊疗后转入本院的病例 2 与临床药物与器械试验的病例 3 源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况 4 心功能 级的病例 5 岁以下的病例 6 疾病 30 日内重复入院 7 外科手术后或由于心脏假体的存在 I79 1 8 儿心力衰竭 P29 0 9 手术和操作 075 4 10 异位妊娠或葡萄胎妊娠 000 007 008 8 2 患者姓名 性别 年龄 病案号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 7 14 天 发病时间 年 月 日 时 分 到达医院时间 年 月 日 时 分 一 实施左心室功能评价 评价情况记录到病历中 评价时间 1 30min 2 90min 3 1d 4 1d 5 未评价 二 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 有适应证 无禁忌证者 首剂时间 1 即刻 2 10min 3 30min 4 60min 5 90min 6 1d 7 1d 8 未使 用 三 到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB 首剂时间 1 即刻 2 10min 3 30min 4 60min 5 90min 6 1d 7 1d 8 未使 用 四 到达医院后使用 受体阻滞剂 有适应证 无禁忌证者 首剂时间 1 即刻 2 10min 3 30min 4 60min 5 90min 6 1d 7 1d 8 未使 用 五 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂 有适应证 无禁忌证者 首剂时间 1 即刻 2 10min 3 30min 4 60min 5 90min 6 1d 7 1d 8 未使 用 六 有证据表明住院期间维持使用利尿剂 钾剂 ACEI 或 ARB 受体阻滞剂和醛固酮拮抗 剂 有明确适应证 无禁忌证 1 利尿剂 2 钾剂 3 ACEI 或 ARB 4 受体阻滞剂 5 醛固酮拮抗剂 6 未使用 七 有证据表明出院时继续使用利尿剂 ACEI 或 ARB 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂 有明确适应证 无禁忌证 1 利尿剂 2 ACEI 或 ARB 3 受体阻滞剂 4 醛固酮受体阻滞剂 5 未使用 八 非药物治疗临床应用符合适应证 九 为患者提供心力衰竭的健康教育 1 治疗基础心脏病及瓣膜病建议 2 控制危险因素限盐 适量饮食 控制液体入量 3 戒酒 戒酒 4 非物治疗前 后指导与教育 十 患者住院天数与住院费用 三 肺炎三 肺炎 适用对象 第一诊断为肺炎 ICD 10 J13 J15 J18 除外病例 1 院诊疗后转入本院 2 临床药物与器械试验 3 肺炎反复门诊抗菌素治疗无效 4 医院获得性肺炎 HAP 5 呼吸机相关性肺炎 VAP 6 护理院相关性肺炎 HCAP 7 同一疾病 30 日内重复入院 8 肺 Ca 矽肺不能除外 3 患者姓名 性别 年龄 病案号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 7 14 天 发病时间 年 月 日 时 分 到达医院时间 年 月 日 时 分 一 符合住院治疗标准 实施病情严重程度评估 评估情况记录入病历 评估时间 1 1h 2 2h 3 4h 4 8h 5 24h 6 24h 7 未评估 二 氧合评估 评估情况记录入病历 评估时间 1 1h 2 2h 3 4h 4 8h 5 24h 6 24h 7 未评估 三 病原学诊断 1 在首次抗菌药物治疗前 采集血 痰培养 痰培养 血培养 痰培养 血培养 2 住院 24 小时以内 采集血 痰培养 痰培养 血培养 痰培养 血培养 四 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗 首剂时间 1 30min 2 1h 3 2h 4 4h 5 4h 五 起始抗菌药物选择 1 重症患者起始抗菌药物选择 1 第一代头孢 2 第二代头孢 3 其他 2 非重症患者起始抗菌药物选择 1 第一代头孢 2 第二代头孢 3 其他 3 目标抗感染药物的治疗选择 1 第一代头孢 2 第二代头孢 3 其他 六 初始治疗后评价与处理 病情评估情况记录入病历 病情评估时间 1 1 3 天 2 3 7 天 3 未评估 处理 1 继续原有治疗 2 调整抗菌药物 七 抗菌药物疗程 用药天数 1 3 天 2 7 天 3 2 周 4 2 周 八 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育 1 提供戒烟戒酒咨询 2 肺炎的健康教育 九 符合出院标准及时出院 标准住院日 7 14 天 若超过请说明原因 四 脑梗死四 脑梗死 适用对象 第一诊断为脑梗死 ICD 10 I63 除外病例 1 由外院诊疗后转入本院的病例 2 参与临床药物与器械试验的病例 3 18 岁以下的病例 4 脑梗死后遗症 I69 3 5 脑梗塞反复门诊治疗无效 6 同一疾病 30 日内重复入院 7 腔隙性脑梗死 8 小脑梗死 9 血性脑梗死 一 接诊流程 1 按照脑卒中接诊流程 2 神经功能缺损评估 30min 60min 60min 3 完成头颅影像学检查 CT MRI 实验室检查 血常规 急诊生化 凝血功能检查 心电图 ECG 等项检查 4 二 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 t PA 或应用尿激酶的评估 评估情况记录入病历 1 实施静脉 t PA 或尿激酶应用评估 评估时间 1 1h 2 2h 3 3h 4 6h 5 24h 6 24h 7 未评价 2 应用静脉 t PA 或尿激酶治疗 评估时间 1 1h 2 2h 3 3h 4 6h 5 24h 6 24h 7 未评价 三 到院 48 小时内抗血小板治疗 治疗时间 1 6h 2 12h 3 24h 4 48h 5 未治疗 四 吞咽困难评价 评价情况记录入病历 首次评价时间 1 6h 2 12h 3 24h 4 48h 5 未评价 五 血脂评价与管理 评价时间 1 24h 2 48h 3 1w 4 1w 5 未评价 管理 1 无管理 2 有管理 六 住院 1 周内接受血管功能评价 评价情况记录入病历 七 预防深静脉血栓 八 康复评价与实施 评价与实施情况记录入病历 九 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育 1 康复指导 2 戒烟戒酒咨询 3 脑梗死的健康教育 十 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 未服用请说明原因 十一 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 如华法林 的治疗 未服用请说明原因 十二 患者住院天数与住院费用 五 髋 膝关节置换术五 髋 膝关节置换术 适用对象 髋关节置换术 ICD 9 CM 3 81 51 52 膝关节置换术 ICD 9 CM 3 81 54 第一诊断 ICD 10 三位码 1 M16 0 16 9 髋关节病 2 T93 1 陈旧性股骨颈骨折 3 S72 0 3 股骨颈骨折 4 M17 0 17 9 膝关节病 5 T84 0 人工关节置换后 一 实施手术前的评估与术前准备 术前评估 1 Hss 评分 2 Harris 评分 术前准备 二 预防性抗菌药物选择与应用时机 药物选择 1 第一代头孢 2 第二代头孢 3 头孢曲松 4 其他 术前用药 1 30min 2 1h 3 2h 4 2h 5 未使用 术中追加原因 1 手术时间 3h 2 失血量 1500ml 3 有追加原因未使用 4 无追 加原因未使用 术后用药 同术前 术中用药 若有调整或使用时间超过 120h 请说明原因 术后使用时间 1 72h 2 120h 3 120h 5 三 预防手术后深静脉血栓形成 若未进行预防请说明原因 四 单侧手术输血量小于 400ml 若 400ml 请说明原因 五 术后康复治疗 未实施术后康复治疗请说明原因 六 内科原有疾病治疗 未治疗内科原有疾病请说明原因 七 手术后并发症治疗 1 未出现 2 出现后及时发现 及时治疗 3 出现后治疗不及时 4 出现后为及时发现 5 未治疗未治疗请说明原因 1 深静脉栓塞 2 肺栓塞 3 感染 4 生理和代谢紊乱 5 其他 八 为患者提供髋 膝关节置换术的健康教育 1 入院宣教 2 术前一日 3 术后 6h 内 4 术后 6 12h 5 术后一周内 6 术后一周后 7 出院前 九 切口 甲愈合 未达到请说明原因 十 住院 21 天内出院 超过 21 天请说明原因 十一 患者住院天数与住院费用 六 冠状动脉旁路移植术六 冠状动脉旁路移植术 适用对象 冠状动脉旁路移植术 ICD 9 CM 3 36 1 冠状动脉旁路移植术的主要手术与操作编码 CD 9 CM 3 四位码 1 36 10 主动脉 冠状动脉搭桥术 2 36 12 主动脉 二支冠状动脉搭桥术 3 36 13 主动脉 三支冠状动脉搭桥术 4 36 14 主动脉 多支冠状动脉搭桥术 5 36 15 单侧乳内动脉 冠状动脉搭桥术 6 36 16 双侧乳内动脉 冠状动脉搭桥术 7 36 17 胃网膜动脉 冠状动脉搭 一 实施手术前的评估与术前准备 术前评估 危险评分 1 轻 2 中 3 高 术前准备 二 手术适应证与急诊手术指征 1 急诊手术 2 择期手术 三 使用乳房内动脉 胸廓内动脉 1 乳房内动脉 2 胸廓内动脉 3 其他动脉 四 预防性抗菌药物选择与应用时机 药物选择 1 第一代头孢 2 第二代头孢 3 其他 术前用药 1 30min 2 1h 3 2h 4 2h 5 未使用 术中追加原因 1 手术时间 3h 2 失血量 1500ml 3 有追加原因未使用 4 无追加原因 未使用 术后用药 同术前 术中用药 若