电子病历范本

1 X X X X 中中 医医 医医 院院 住住 院院 病病 历历 姓名 科别 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 籍贯 出生地 入院日期 病历叙述者 可靠程度 病 史 主诉 主诉 既往史 既往史 平素健康状况 良好 传染病史 否认肝炎 否认结核或其他传染病史 预防接种史 已接种乙肝疫苗 卡介苗 脊灰 麻疹疫苗 百白破疫苗及乙脑 过敏史 否认过敏史 外伤史 否认外伤史 手术史 否认手术史 输血史 无 其他 个人史 个人史 长期居留地 四川 地方病地区居住情况 无特殊 冶游史 否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物 粉尘 放射性物质及接触史无 吸烟 饮酒 药物 以下病史记录内容真实准确 患者 或委托人 签名 年 月 日 2 X X X X 中中 医医 医医 院院 住住 院院 病病 历历 姓名 科别 床号 住院号 婚婚 姻姻 史 史 适龄结婚 配偶体健 家家 族族 史 史 父 亲 健在 母 亲 健在 兄弟姐妹及子女 无特殊 其 他 月经生育史 月经生育史 经量一般 无痛经现象 经期规则 妊娠 次 流产 0 胎 早产 0 胎 死产 0 胎 初潮年龄 岁 行经天数 3 5 天 月经周期 30 40 天 末次月经期 体体 格格 检检 查查 一般情况 一般情况 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg 发育 正常 营养 良好 表情 自如 步态 正常 神志 清楚 配合检查 合作 体位 自主 皮肤黏膜 皮肤黏膜 色 泽 正常 皮 疹 全身皮肤未见皮疹 皮 下 出 血 全身皮肤未见皮下出血 水 肿 全身皮肤未见水肿 淋 巴 结 全身浅表淋巴结未见肿大 其 他 表 现 无 头头 部 部 头颅 头颅大小正常 无畸形 眼 眉毛 眼睑 结膜 眼球正常 双侧巩膜无黄染 瞳孔等大等圆 双侧对光反射未见异常 耳 双耳外观未见异常 乳突无压痛 外耳道未见分泌物 鼻 鼻部外观未见异常 无鼻翼煽动 鼻旁窦无压痛 鼻腔无分泌物 咽喉 扁桃体未见肿大 左正常 右正常 表面未见脓性分泌物 咽未见异常 声音 正常 口腔 唇 舌 牙齿 牙龈正常 3 X X X X 中中 医医 医医 院院 住住 院院 病病 历历 姓名 科别 床号 住院号 颈颈 部 部 颈 部 运 动 经软无抵抗 颈动脉 脉搏正常 颈 静 脉 正常 气 管 居中 肝 颈静脉回流征 阴性 甲 状 腺 甲状腺无肿大 无压痛 未闻及血管杂音 胸胸 部 部 胸 廓 未见异常 乳 房 双侧乳房对称 未见异常 肺肺 部 部 视 诊 双侧呼吸东渡均匀对称 无增强或者减弱 叩 诊 双肺叩诊呈清音 听 诊 双肺呼吸音请 未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音 触 诊 双肺触觉语颤对称无异常 未触及胸膜摩擦感 心心 脏脏 视 诊 心尖搏动未见异常 位于左侧第五肋间锁骨中线内 0 5cm 无异常隆起及凹陷 触 诊 心尖搏动未触及异常 未触及心包摩擦感及震颤 叩 诊 心界不大 听 诊 心率 次 分 心律 齐 A2 P2 心音 S1 有力 心音 S2 有力 心音 S3 无 奔马律 未闻及 杂 音 各瓣膜区未闻及杂音 开瓣音 未闻及 心包摩擦音 无 周围血管 无异常血管征 腹腹 部 部 视 诊 外形 腹部外形正常 脐部 正常 腹围 腹 式 呼 吸 正常 腹壁静脉曲张 无 腹壁其他情况 无 触 诊 全腹柔软 压痛反跳痛 无反跳痛 无肌紧张 波动感 无 4 振水声 无 肝 脏 肝脏肋下未触及 X X X X 中中 医医 医医 院院 住住 院院 病病 历历 姓名 科别 床号 住院号 胆 囊 未触及 Murphy 征阴性 脾 脏 脾脏肋下未触及 肾 脏 未触及 输尿管压痛点 无压痛 叩 诊 肝浊音界 正常 肾区叩痛 无 移动浊音 阴性 听 诊 肠鸣音 肠鸣音无明显增强和减弱 生生 殖殖 器 器 外生殖器未查 肛门直肠 肛门直肠 肛门直肠未查 脊柱四肢 脊柱四肢 脊柱外形 未见异常 棘突压痛 无 四 肢 四肢未见异常 活动无受限 关 节 各关节未见异常 活动无受限 神经系统 神经系统 肌张力 肌张力正常 肢体瘫痪 无肢体瘫痪 肌 力 四肢肌力五级 腹壁反射 腹壁反射正常引出 膝腱反射 双侧膝腱反射正常引出 肱二头肌腱反射 双侧正常引出 肱三头肌腱反射 双侧正常引出 跟腱反射 双侧正常引出 Babinski 征 阴性 Kernig 征 阴性 踝阵挛 阴性 Hoffmann 氏征 阴性 Gordon 氏征 阴性 O enheim 氏征 阴性 Lasegue 氏征 阴性 髌阵挛 阴性 其 他 无 专专 科科 情情 况况 视 视 听 听 触 触 叩 叩 5 实验室及器械检查结果实验室及器械检查结果 X X X X 中中 医医 医医 院院 住住 院院 病病