县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表(定)

市县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表市县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表 督查医院 透析机总数 透析机型号 复用机型号 复用机总数 项目项目要求要求验收内容及方法验收内容及方法分值分值扣分理由扣分理由得分得分 医生 至少 2 名执业医师 至少 1 名具有肾脏病学中级 以上职称 5 台透析机以上每增加 1 台透析机需配备 0 2 名执业医师 0 5 护士 每个血液透析室原则上配备 6 名护士 5 台普通 血液透析机以上 每增加 1 台普通血液透析机至少增加 0 3 名护士 护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析 通路的护理 操作 0 5 1 工作人员依法执业 医师 护 士和技师应具有 6 个月以上三级 医院血液透析工作经历或培训经 历 技师 20 台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工 程技术人员 名 20 台以下透析机的血透室 可由所在 单位工程技术人员兼任 工程技术人员需要具有中专以 上学历 并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识 熟悉血液透析机 水处理等主要设备的性能结构 工作 原理和维修技术 0 5 护士 技术员 2 复用人员 护士助理 1 3 复用人员是否经过培训是 现场考核相关知识 否 1 由经过培训的血透室护士或技术员实施1 一 血液净化治一 血液净化治 疗专业人员及复疗专业人员及复 用人员资格及各用人员资格及各 种知情同意种知情同意 10 分 分 4 配制透析液人员要求 做好配制记录 并有专人核查登记1 5 2 项目项目要求要求验收内容及方法验收内容及方法分值分值扣分理由扣分理由得分得分 根据患者治疗排班表抽查当班和 或目前进行透析治疗的 患者 有 无 5 血透病人透析及透析器复用前 签署知情同意书 不完整 4 6 基本设备原则上配备 5 台普通血液透析机 1 台床旁血液透析机 1 台水处理机 配备满足工作需要的供氧装置 负压吸 引装置 必要的职业防护物品 开展透析器复用的 应 当配备相应的设备 1 7 急救设备心脏除颤器 简易呼吸器 抢救车 2 二 设备 二 设备 5 分 分 8 信息化设备至少配备 1 台能够上网的电脑 2 9 透析室面积血液透析室业务用房至少有 200 平方米 每增加 1 个血 液透析单元至少增加 15 平方米 2 10 血液透析单元使用面积每个血液透析单元使用面积不少于 3 2 平方米 血液透 析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要 2 11 护士工作站透析治疗区内设置护士工作站 便于护士对患者实施观 察及护理技术操作 0 5 三 业务用房三 业务用房 5 分 分 12 水处理间的使用面积水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1 5 倍 0 5 布局合理 治疗区域与辅助区域相对独立 布局基本合理 需改进 四 透析室布局四 透析室布局 5 分 分 13 血透室布局应符合卫生部 血液净化标准操作规程 血透 室空间布局要求 区分清洁区 半清洁区和污染区 清洁区和污 染区及其通道必须分开 布局不合理 需整改 5 完善 1 514 血透室感染控制基本设施要 求 治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫 生设施 流动水 非手触式水龙头 速干 手消毒剂 干手物品或设备 不完善 3 项目项目要求要求验收内容及方法验收内容及方法分值分值扣分理由扣分理由得分得分 无 复用间应设置洗眼器 洗手池1 工作人员个人防护设备充足 手套 口罩 工作服等0 3 清洗消毒人员有面罩或护目镜 防水围裙 长胶手套等 防护用品 0 6 护理人员相对固定 不同时护理肝炎阳性和阴性透析患 者 1 透析管路预冲后必须 4 小时之内使用 否则要重新预冲1 感染患者使用的设备和物品应有标识0 5 医废暂存符合要求0 6 首次透析患者透析前检测肝炎 乙肝 丙肝 病毒标志 物 1 透析患者每 6 个月复查乙肝 丙肝病毒标志物1 首次透析患者透析前检测 HIV 梅毒抗体1 15 有经血传播疾病检测记录单 并知晓检测内容 透析患者每年复查 HIV 梅毒抗体1 是否接受这类患者是 否 0 5 分区 分机0 5 分区 乙型和丙型 肝炎患者分 区 分机进 行 不分区 分机器 16 肝炎病毒血清学阳性患者透 析分区管理措施 有每班透析机外部擦拭 内部消毒记录单1 工作人员着装及个人保护装置穿戴0 3 工作人员手卫生2 五 血液净化室五 血液净化室 中心 感染控 中心 感染控 制管理及规范制管理及规范 25 分 分 17 知晓透析治疗过程消毒隔离 规范基本要求 透析治疗室应达 到 医院消毒卫生标准 治疗物品转运 治疗车不能在传染病区和非传染病区交0 5 4 项目项目要求要求验收内容及方法验收内容及方法分值分值扣分理由扣分理由得分得分 叉使用 GB15982 1995 中规定的 类 环境 地面及物体表面平时湿式清洁 遇污染时立即消毒0 6 一次性透析器 管路不能复用 1 乙肝 丙肝 HIV 及梅毒感染患者不得复用透析器1 一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理 无需毁型0 5 18 知晓透析消耗品使用后处理 规范 废弃的血液透析器 管路等应直接装入双层医废袋按感 染性废物处理 无需毁型 1 透析室每月进行工作人员手 物体表面和空气监测0 6 使用中的消毒剂 过氧乙酸 含氯消毒剂等 都必须加 盖 每天监测浓度并记录 根据消毒剂稳定性决定更换 频率 不得添加 更换消毒剂时必须对盛装容器进行清 洗灭菌 每季度监测细菌总数 2 每次进行消毒剂残余量检测 有记录2 开展感染病例的监测 发现院内感染病例 24 小时内上报0 5 19 感染控制监测各种记录本 知晓检测内容 传染病报告0 5 每半年对水处理系统进行技术参数校对 有记录0 5 每台水处理机建立独立的工作档案 每天记录运行状态0 5 根据厂家说明做好维护保养记录 参看说明书0 5 水处理系统的滤砂 活性炭 阴阳离子树脂 返渗膜根 据厂家要求及水质情况进行更换 0 5 每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒 有记录 1 20 水处理系统的运行及保养记 录本并知晓记录内容 储水箱每周至少清洗消毒一次1 六 水处理系统 六 水处理系统 水质量及透析液水质量及透析液 质量控制 质量控制 9 分 分 21 透析用水的水质监测记录本每月一次透析用水细菌学检测记录 如果是无储水箱直2 5 项目项目要求要求验收内容及方法验收内容及方法分值分值扣分理由扣分理由得分得分 供式循环系统须采两个点 1 反渗水出口前端 2 反渗水 回口末端 如果有储水箱的循环系统在上述 2 点外再加一个采样点 水箱出口处 并知晓记录内容 每三个月一次透析用水内毒素检测记录 采样点同上2 达标 未达标 有未复测 无原因分析和整改措施 22 开诊前有 CMA 认证的 CDC 实验室进行透析用水的化学污染 物测定记录未检测 0 5 23 每周一次软水硬度及游离氯 检测记录本 查看检测记录0 5 位于透析室清洁区内相对独立区域 周围无污染源 每 次配制前对环境清洁消毒 1 次 有记录本 0 5 浓缩液配制桶须标明容量刻度 应保持配制桶和容器清 洁 每日用透析用水清洗 1 次 每周至少用消毒剂进行 消毒 1 次 有记录本 1 浓缩液配制桶滤芯每日冲洗 每周至少更换 1 次 有记 录 1 24 透析液配制室 每周至少更换或消毒 1 次 A B 液分装容器 消毒后备 用容器应干燥保存 有记录本 1 25 透析液成分及浓度测定有记录本 应每月一次1 透析液应由浓缩液 或干粉 加符合质控要求的透析用 水配制 0 5 购买的浓缩液和干粉 应具有相关证件0 5 六 水处理系统 六 水处理系统 水质量及透析液水质量及透析液 质量控制 质量控制 11 分 分 26 知晓制剂要求 医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得 医疗器械0 5 6 项目项目要求要求验收内容及方法验收内容及方法分值分值扣分理由扣分理由得分得分 生产企业许可证 后按国家相关部门制定的标准生产 27 知晓配制流程浓缩 B 液配制应在配制后 24 小时内使用 B 桶外注明配 制时间 当天未用完的 B 液应废弃 1 每月一次透析液细菌学检测记录 透析液入口 228 透析液监测 每三个月一次透析液内毒素检测记录 透析液入口 2 29 透析器 滤器 使用记录本有 无 1 30 透析器复用有关不良事件 记录本 有 无 1 人工复用 半自动复用 自动复用5 31 可复用透析器 滤器 复用 方法 不复用 患者姓名 性别 年龄 透析器型号 病历号 使用次数 复用日期 32 知晓复用透析器 滤器 标 识内容 复用人员 2 患者姓名 性别 年龄 病案号 透析器型号 复用日期 复用次数 七 透析器和滤七 透析器和滤 器复用 器复用 20 分 分 33 知晓透析器 滤器 复用记 录内容 复用工作人员签名 2 7 项目项目要求要求验收内容及方法验收内容及方法分值分值扣分理由扣分理由得分得分 复用透析器血室容积测定记录 复用透析器破膜实验记录 外观检查 结论 正常或废弃 完整 1 不完整 34 检查消毒剂标识 标签 有 效期 配制者双签名 及卫生部 卫生许可批件无 35 备用透析器 滤器 是否在 消毒期内 是 否 1 36 复用透析器 滤器 每个患 者应分开储存 是否具备储存条 件 是 否 2 符合要求1 基本符合 37 复用室环境布局 不符合要求 38 具备复用接头每次用完浸泡 消毒所需设施 是 否 2 39 具备防感染接头每次用完浸 泡消毒所需设施 是 否 2 有相关注册证 生产许可证等0 5 每台建立独立的运行档案记录本 记录内容 每天使用 的病人 使用后透析机的消毒记录 透析机工作参数校 准结果记录 1 八 血液净化设八 血液净化设 备的维护及保养备的维护及保养 5 分 分 40 血液透析机维护与保养 每日按要求进行机内化学消毒或热消毒 遇破膜时立即1 8 项目项目要求要求验收内容及方法验收内容及方法分值分值扣分理由扣分理由得分得分 消毒 有记录本 有相关注册证 生产许可证等0 5 每台建立独立的运行档案记录1 41 连续性肾替代治疗机及血浆 置换机的维护和保养 半年校对 的各种技术参数 维修记录 每 12 个月对机器进行技术安全性检查1 符合要求 基本符合 九 血液净化中九 血液净化中 心管理规程 心管理