2011年医务科工作计划

2011 年医务科工作计划年医务科工作计划 2011 年度医务科工作核心 坚持 以病人为中心 的思想 以 提高医疗质量为中心 不断提高医疗技术水平 加快人才培养 促 进科研开发及技术进步 将重点围绕 提高医疗质量 保障医疗安 全 三级医院评审 展开工作 一 继续加强医疗质量的内涵建设一 继续加强医疗质量的内涵建设 重点发挥医疗质量管理委员会对全院范围内的医疗行为尤其 高风险科室 如急诊 外科 手术室 感染 负压病房等科室的 医疗监管 对其他临床科室 医技科全面推行医疗质量 安全的监 督和指导作用 全面实行 等级医院等级医院 医疗质量标准化管理 1 医疗质量管理委员会每月召开一次科主任医疗质量管理会议每月召开一次科主任医疗质量管理会议 医 疗质量管理委员不定期监督 检查各项医疗制度的实施情况 并对 全院范围内有关医疗质量的工作进行检查和考评 参加人员 临床 医技科室主任 参加人员 临床 医技科室主任 时间 每月最后一周星期五下午时间 每月最后一周星期五下午 14 00 地点 行政办公楼三楼大会议室 地点 行政办公楼三楼大会议室 内容 通报医疗质量检查组督导检查情况 和各科室沟通制定整改内容 通报医疗质量检查组督导检查情况 和各科室沟通制定整改 措施 汇报科室存在的情况及整改措施 并对全院性的医疗质量检措施 汇报科室存在的情况及整改措施 并对全院性的医疗质量检 查程序进行检讨和修订 以符合现阶段的质量需要 查程序进行检讨和修订 以符合现阶段的质量需要 综合内科医疗质量检查安排综合内科医疗质量检查安排 检查组组长 一月 内科 1 2 3 4 二月 内科 1 2 3 4 三月 内科 1 2 3 4 内科 1 2 3 4 四月 内科 1 2 3 4 五月 内科 1 2 3 4 六月 内科 1 2 3 4 七月 内科 1 2 3 4 八月 内科 1 2 3 4 九月 内科 1 2 3 4 十月 内科 1 2 3 4 十一月 内科 1 2 3 4 十二月 内科 1 2 3 4 督导员 传染病区医疗质量检查安排传染病区医疗质量检查安排 检查组组长 一月 1 2 3 科 肺 1 2 二月 1 2 3 科 肺 1 2 三月 1 2 3 科 肺 1 2 四月 1 2 3 科 肺 1 2 五月 1 2 3 科 肺 1 2 六月 1 2 3 科 肺 1 2 七月 1 2 3 科 肺 1 2 八月 1 2 3 科 肺 1 2 九月 1 2 3 科 肺 1 2 十月 1 2 3 科 肺 1 2 十一月 1 2 3 科 肺 1 2 十二月 1 2 3 科 肺 1 2 督导员 检查标准 等级医院评审实施细则相关章节检查标准 等级医院评审实施细则相关章节 2 根据住院病历三级医师质量监控方案和医院全面推行电子病历的 要求 加强院级住院病历质控小组的监督检查质量 以促进各临床 科室提高住院病历内涵质量及医疗技术质量 具体措施 具体措施 1 通过推行电子病历的实施 要求科室全面提升病历内涵质量 在通过推行电子病历的实施 要求科室全面提升病历内涵质量 在 病历中全面体现病历中全面体现 医疗核心制度医疗核心制度 的落实 的落实 2 对库存的纸质病历 对库存的纸质病历 08 09 2010 年所有病例 各科室必须全年所有病例 各科室必须全 面整理 尤其是死亡病例 整理好的死亡病例各科室把病历号上报面整理 尤其是死亡病例 整理好的死亡病例各科室把病历号上报 医务科 其他病例必须达到甲级率医务科 其他病例必须达到甲级率 90 3 原则 在三级医院审查中 哪个科室病例出问题由科室主任全面 原则 在三级医院审查中 哪个科室病例出问题由科室主任全面 负责 所以在今年负责 所以在今年 6 月月 30 日以前各科室必须全面完成对库存病例的日以前各科室必须全面完成对库存病例的 整理 整理完毕的科室到医务科签订整理 整理完毕的科室到医务科签订 病历质量责任状病历质量责任状 过期不签 过期不签 的科室 将按递增公式的科室 将按递增公式 10 2n 1元扣除科室奖金 元扣除科室奖金 N 代表天数 代表天数 4 医院成立电子病历质量督导检查组 医院成立电子病历质量督导检查组 组长 副院长 副组长 成员 电子病历质量督导检查安排电子病历质量督导检查安排 一月一月 二月二月 三月三月 四月四月 五月五月 六月六月 七月七月 八月八月 九月九月 十月十月 十一十一 月月 十二十二 月月 检查标准 卫生部检查标准 卫生部 病历书写规范病历书写规范 卫生部 卫生部 电子病历实施细则电子病历实施细则 河北省住院病历书写质量评估标准河北省住院病历书写质量评估标准 3 电子病历实施考核合格上岗 由医务科根据考核结果实施准入授 权制 该项工作拟于 3 月 30 日前结束 未取得执业医师证和考核不未取得执业医师证和考核不 合格人员 一律不予授权 合格人员 一律不予授权 二 加强医疗安全教育 排除医疗隐患 严格防止医疗事故的发生二 加强医疗安全教育 排除医疗隐患 严格防止医疗事故的发生 1 改组医院医疗安全管理委员会 主任委员 院长 副主任委员 秘书 委员 2 加强全院医疗安全督导 定期对临床 医技各科室进行督导检 加强全院医疗安全督导 定期对临床 医技各科室进行督导检 查 查 医疗安全督导检查安排医疗安全督导检查安排 督导员 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十月 十二月 检查标准 等级医院评审实施细则相关章节检查标准 等级医院评审实施细则相关章节 检查时间 每月最后一周的周三下午检查时间 每月最后一周的周三下午 14 00 检查范围 全院临床 医技 辅助科室检查范围 全院临床 医技 辅助科室 3 定期举行医疗安全培训 定期举行医疗安全培训 1 在今年上半年半年 将请我院法律顾问 对全院医护人员进行医疗相 关的法律培训 具体时间另行通知法律培训 具体时间另行通知 2 下半年 8 月月 25 日日将组织全体医护人员认真学习 医疗差错事故 防范细则 差错事故登记报告讨论制度 医疗事故争议的处理 预案 等医疗安全制度 使全体医务人员思想上具有较强的法制意 识和职业道德规范 行为上严格执行医疗工作制度和技术操作常规 3 11 月月 24 日日组织医务人员对全院某些引起医患纠纷的病例进行讨 论 找出缺点和不足 分析纠纷发生的原因 总结经验教训 4 强化科室医疗安全管理小组对科室医疗安全的管理 强化科室医疗安全管理小组对科室医疗安全的管理 1 各科室在 3 月 31 日前 把科室医疗安全管理小组成员上报医务 科 2 每个科室的医疗质量管理小组每周必须活动一次每周必须活动一次 分析总结一周 以来科室的医疗活动情况 是否有医疗安全隐患 采取哪些措施 是否达到预期效果 是否需要医院介入等情况 发生特殊事件的及 时报告情况 医院鼓励报告医疗不良事件 报告一件 医院将按质 管要求奖励科室相应分数 2 分 5 医院医疗安全管理委员会于每季度最后一个月的最后一周周五下 医院医疗安全管理委员会于每季度最后一个月的最后一周周五下 午午 14 30 召开医疗安全管理会议 讨论全院医疗安全会议 召开医疗安全管理会议 讨论全院医疗安全会议 要求 要求 参加人员 临床 医技科室主任参加人员 临床 医技科室主任 地点 行政办公楼三楼大会议室地点 行政办公楼三楼大会议室 会议内容 开展医疗安全分析 评价 查找安全隐患 制定 落实会议内容 开展医疗安全分析 评价 查找安全隐患 制定 落实 整改措施 整改措施 三 加强科室医疗质量管理小组的督导三 加强科室医疗质量管理小组的督导 根据科室质检医师制度 科室每月必须对对医疗重点环节 文 书进行检查 审核 保证医疗重点环节的安全和医疗文书的准确与 完整 在每月每月 24 日日把科室医疗质管情况整理汇总后以文字上报医务 科 报告内容 报告内容 1 重点环节的监测 如危重患者抢救措施 抢救情况 抢救结果 经验 不足 如何整改 手术操作 变更 非计划再手术 临床合 理用药 药物不良反应如何救治 结果如何 新技术新项目在科室 的开展情况 是否有不良情况出现 采取哪些措施 是否达到预期 效果以及科室的会诊 病人交接情况 输液输血 院内感染 2 继续贯彻落实医疗核心制度 要求要求 临床利用每天上午交接班 5 分钟事件学习一个制度 学习办法 医生每人讲解一项 并做好学习记录以备督导检查 要求临床人员 100 掌握 15 天后医务科将开始对全院各科室进行随机考核 对掌 握不好的人员和所在科室将进行处罚 每项制度 5 分 处罚比例 个人 2 分 科室 3 分 十六项制度 十六项制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难危重病例讨论制度 会诊制度 术前病例讨论制度 死亡病例 讨论制度 危重患者抢救制度 查对制度 病历书写基本规范 医 师值班交接班制度 手术分级及分类管理与审批制度 临床用血 审核制度 医疗新技术准入制度 医患沟通制度 病情评估制度 3 加强全院临床 医技科室的医疗质量管理和监督 1 每月最后一周 星期一下午每月最后一周 星期一下午 医院将对全院各科室进行医疗质量 检查 重点 重点 科主任制定的科室质量管理与持续改进方案和落实情 况 科室每月一次的会议记录 包括 研究 评价 分析本科室医 疗质量活动中存在的问题和改进措施 改进后效果 无此记录或不 全将按经管方案给予扣分 2 全院各科室需结合自己的专业特点 在 4 月月 31 日前日前建立符合自 己科室的质量控制指标 并在 4 月月 31 日前日前以电子版和文字版上报医 务科 逾期不报的科室将按经管方案给予扣分 3 从 5 月份开始 科室要根据自己制定的质量控制指标 全面实施 质量管理 并对实施效果进行评价记录 医院在每月的第一周检查每月的第一周检查 科室上一个月的质量管理实施效果评价记录 科室上一个月的质量管理实施效果评价记录 4 科室要制定科室内 三基 培训 考核计划 建立培训 考核文 档 医院将在每月第一周每月第一周 检查科室内 三基 培训 考核计划落 实情况 并对科室内人员进行考核 培训 考核标准见医院内网培训 考核标准见医院内网 三基三基 培训资料 要求合格率必须达到培训资料 要求合格率必须达到 100 对不达标的科室 对不达标的科室 要给予点名批评和处罚 要给予点名批评和处罚 四 强化医院及临床科室的应急能力 加强各科的应对各种突发事 件的应急训练 提高应急处理能力 1 医院将重新组建各专业急救小队 原专家救治小组不变 人员 名单将随工作下发 要求 各科室主任 副主任 各专业急救小队人员必须在要求 各科室主任 副主任 各专业急救小队人员必须在 24 内开机 内开机 保持信息畅通 在海港区范围内人员 接到通知必须在保持信息畅通 在海港区范围内人员 接到通知必须在 30 分钟内赶分钟内赶 到指定地点集结待命 任何人不得以任何借口拖延 推阻医院命令 到指定地点集结待命 任何人不得以任何借口拖延 推阻医院命令 否则将严惩不怠 离开海港区前必须和医院通报信息 否则将严惩不怠 离开海港区前必须和医院通报信息 人员名单详见附件 1 2 强化应急管理 演练 强化应急管理 演练 1 5 月份 月份 7 月份月份医院将进行两次模拟应急演练 目的 检查医院 医疗急救队的拉动情况 药品 物资准备情况 全力保障暑期应对 突发事件的能力 通过演练及时发现不足 同时制定整改措施 参 加人员 医院急救队 1 3 梯队人员 时间 电话通知 演练预案详 见附件 2 2 科室建立突发事件应急预案 要求 要求 符合自己科室情况 具有可 操作性 应急指挥系统健全 医疗救治人员职责明确 报告流程清 晰 有合理的替代方案 3 要求全院各科室在 3 月月 30 日前日前上报 科室突发事件应急预案 文字版 4 医务科将在 4 月月 4 日日开始检查全院各科室的应急预案 并现场检 查 演练预案 对预案的演练情况请专家组考评 5 对考核成绩前三名的科室 给予一定的奖励 对严重存在问题的 科室限期整改 整改后依然不符合要求的全院点名批评 五 加强急救技术提高五 加强急救技术提高 加强急诊 重症监护室 外科 手术室 发热门诊 负压病房 传染病儿科的医疗监管 1 以上科室要切实落实首诊负责制 报告制度 敦促医生合理检查 合理用药 2 以上科室务必在 6 月月 30 日之前日之前完成急救技术的培训 提高医务 人员的抢救和实战能力抢救和实战能力 充实抢救设备 保证患者病人能在五分钟五分钟 内内得到有效救护 3 培训率培训率 100 合格率 合格率 90 90 分为合格 分为合格 95 分以上为优秀 分以上为优秀 要求全院医师和医技人员 必须人人达标 要求全院医师和医技人员 必须人人达标 要求 要求 科室培训 考核和合格的科室 必须在 6 月月 30 日前日前上报科室考核结 果 科室主任和医务科签订 三基 自培达标责任状 其他科室其他科室 包括医技科室 必须在 7 月月 30 日前日前完成 从从 8 月月 1 日起日起 医务科 将随机抽取全院医务人员分批进行考核 对到不到要求的科室和个 人将扣质管分数 5 分 处罚比例 个人 2 分 科室 3 分 六 督导全院建立本专业 本科室的医疗质量持续性改进方案和实六 督导全院建立本专业 本科室的医疗质量持续性改进方案和实 施施 1 全院临床 医技各科室务必在 4 月月 31 日前日前 建立健全本专业 本科室的医疗质量持续性改进方案 并把实施计划和方案上报医务 科备案 逾期不报 严格执行经管方案 2 确立本科室 本专业重点监测环节 范围 制定方案 组织科室 质量管理小组实施 定期或不定期实施重点患者评估 包括 病情 分析清晰 诊疗计划 检查 药物使用的合理性 后续治疗 是否 妥当 治疗后病情变化情况 是否根据病情变化及时调整诊疗计划 3 医务科将在每月的每月的 24 日前日前检查 对达不到要求的科室限期整改 依然不符合要求的 点名批评和给予经济处罚 4 根据医院下发口袋书的内容 制定符合本专业 本科室的危重患 者救治流程 三级医师报告流程 责任到人 5 手术科室在 4 月月 31 日前日前 建立 非计划再次手术 监测方案 包 括 原因分析 反馈 整改措施 防范措施 并用电子版和文字版 上报医院备案 逾期不报将按经管方案实施管理 6 手术科室要在 4 月月 31 日前日前制定符合本科室 专业的围手术期关 键环节 详见医院等级评定实施细则 P23 管理制度 出入手术室 的标准和患者交接程序及记录 并用电子版和文字版上报医院备案 检查 七 积极开展院内临床医务人员的各种培训七 积极开展院内临床医务人员的各种培训 1 加强对院内各种培训的管理 通过多种形式如开设讲座 培训班 转科等 对低年资医生进行业务技术培训 以提高其服务水平 2 三基培训计划 病历讨论计划一下发科室 按计划执行 详见附 件 3 3 院内培训 考核结果作为派出进修的一项重要参考指标 实现外 出进修前院内培养达到优秀 对不合格的人员一律不予考虑 八 严格医务人员准入制度 对高风险操作人员严格资质审核 全八 严格医务人员准入制度 对高风险操作人员严格资质审核 全 面推行专家评审制和院长授权制 定期进行人员能力考评面推行专家评审制和院长授权制 定期进行人员能力考评 1 3 月月 30 日前日前 建立我院医务人员资质评审委员会 建立各项评 审制度 评审标准 考核流程 2 4 月月 15 日前日前完成全院有创操作人员资质评审 公布人员等级 完成院长授权 九 做好教学工作 加强对实习进修生的管理 推进医院教学的正九 做好教学工作 加强对实习进修生的管理 推进医院教学的正 规化建设规化建设 1 今年我们仍然承担几所大中专院校的临床实习任务 要求全体带 教人员本着 教书育人 的工作态度 积极备课 上好科室大课和 床边小课 不断总结教学经验 同时加大评教力度 解决教学和实 习中存在的切实问题 以提高教学质量 2 各临床教研小组 务必在教研组长的带领下 做好教研组的正规 化建设 教研组必须制定符合教学大纲的临床计划和实习计划 做 好科目的备课工作和记录 各教学小组必须在 4 月月 31 日前日前上报 煤 医实习学生 讲课计划 3 医院将在 5 月份全面督导检查各教学组工作情况 检查标准详见 附件 4 对工作出色和学生测评优秀的教学组 给予大力表彰和奖 励 对不符合规范的教学组要全院通报批评和实施经济管理 十 按等级医院要求 严格管理高风险科室和临床医技科室 辅助十 按等级医院要求 严格管理高风险科室和临床医技科室 辅助 科室科室 1 高风险科室 急诊 手术室 手术科室 重症监护室 感染病儿 科 负压病房 输血科 2 医技科室 放射科 包括 CT 功能科 超声科 检验科 病理 科 3 辅助科室 药剂 药事 每月自查一次 于每月每月 24 前前向医务科递 交自查报告 临床药事督导检查情况 4 检查标准 等级医院评审标准相关章节 检查标准 等级医院评审标准相关章节 检查时间 每月最后一周 检查时间 每月最后一周 医技科室检查安排医技科室检查安排 检查组 组长 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 督导员 高风险科室检查安排高风险科室检查安排 检查组 组长 一月 急诊 手 术室 外 1 2