社保局各类常用登记申报(表格大全)63823

附 录 社会保险经办业务操作 征缴部分 用表 一 社会保险登记管理一 社会保险登记管理 一 参保登记 1 社会保险登记表 200 2 参加社会保险人员情况登记表 表四 205 3 参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇 代扣代缴 申报表 235 4 乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险人员情况登记表 表二十三 220 二 变更登记 5 单位社会保险变更登记表 表二 203 6 参保单位注销 合并或分立登记表 表三 204 7 缴费个人社会保险变更登记表 表五 206 8 分立单位在职 退休 人员名册 表十一 212 9 缴费个人社会保险编号合并登记表 表十三 213 10 单位办理地点变更和费率调整 纠错 申报表 表十八 216 11 乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参人员信息变更登记表 表二十四 221 二 社会保险费征缴二 社会保险费征缴 一 缴费申报 12 缴纳社会保险费人员增加 减少表 表六 207 13 参保人员缴费基数 费率调整申报表 表十 211 14 社会保险基金退收情况登记表 表九 210 15 社会保险费补缴 核销申报表 表八 209 16 个体灵活就业人员暂停 恢复社保缴费申报表 表七 208 17 社会保险暂缴费待转基金转移登记表 表二十一 218 18 城镇居民基本医疗保险 城镇居民大额医疗救助退收情况登记表 表二十二 219 二 社保年检 19 年度参保单位社会保险年检申报表 JH 07 233 20 参保单位缴纳社会保险费情况公示回执 JH 12 234 三 社保关系转移三 社保关系转移 21 乌鲁木齐市参保职工转移社会保险关系登记表 表十四 214 22 乌鲁木齐市参保职工失业保险关系转移单 表十五 215 四 网上申报四 网上申报 23 乌鲁木齐市社会保险网上经办业务申请表 表二十五 222 五 社会保险五 社会保险 ICIC 卡管理卡管理 24 IC 卡挂失停用申请 表二十六 223 25 IC 卡解挂申请表 表二十七 224 26 IC 卡密码重置申请表 表二十八 225 六 医保异地人员备案登记及其他业务六 医保异地人员备案登记及其他业务 27 乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员登记表 DJ 13 237 28 乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员变更登记表 表二十九 226 29 乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险参保人员选择定点医疗机构登记表 表三十 227 30 乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险参保人员选择定点医疗机构变更登记表 表三十一 228 31 乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参保人员选择首诊定点医疗机构登记表 表三十二 229 32 基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病诊断报告单 表三十三 230 33 乌鲁木齐市医疗保险定点医疗机构 零售药店 变更登记表 表三十四 232 七 其他七 其他 34 年 月至 年 月企业职工养老保险缴费过账表 表二十 217 35 农民工参加工伤保险个人信息备案登记表 239 登记证编码 社会保险登记表社会保险登记表 单位名称 盖章 单位名称 盖章 组织机构统一代码 组织机构统一代码 社会保险经办机构名称 社会保险经办机构名称 缴费单位专管员姓名 缴费单位专管员姓名 申请日期申请日期 年年 月月 日日 乌鲁木齐市社会保险管理局乌鲁木齐市社会保险管理局 二二 九年十二月印制九年十二月印制 缴费单位名称缴费单位名称电话电话 单位住所 地址 单位住所 地址 邮编邮编 执照种类执照种类 执照号码执照号码 工商工商 登记登记 执照执照发照日期发照日期 信息信息有效期限有效期限 批准单位批准单位 批准日期批准日期 批准批准 成立成立 信息信息批准文号批准文号 税务机构编号税务机构编号税务机构名称税务机构名称 税务登记税务登记 证信息证信息 税号税号经济类型经济类型 组织机构代码组织机构代码行业类别行业类别 单位类型单位类型 主管部门主管部门 或总机构或总机构 隶属关系隶属关系 上级单上级单 位编码位编码 姓名姓名电话电话 法定代表人法定代表人 或负责人或负责人 身份证号码身份证号码 姓名姓名电话电话 缴费单位缴费单位 专管员专管员 所在部门所在部门 发薪日期发薪日期单位传真单位传真 单位其他信息单位其他信息 单位网址单位网址电子邮件地址电子邮件地址 银行银行 户名户名 开户银开户银 行名称行名称银行基本户银行基本户 信信 息息银行基银行基 本帐号本帐号 开户银开户银 行行号行行号 银行户名银行户名银行名称银行名称缴费银行缴费银行 信信 息息银行帐号银行帐号银行行号银行行号 银行户名银行户名银行名称银行名称支付银行支付银行 信信 息息银行帐号银行帐号银行行号银行行号 参加险种参加险种参参 加加 日日 期期 养老保险养老保险 企业企业 机关事业机关事业 年年 月月 日日 医疗保险医疗保险 年年 月月 日日 大额医疗救助大额医疗救助 年年 月月 日日 失业保险失业保险 年年 月月 日日 工伤保险工伤保险 年年 月月 日日 生育保险生育保险 年年 月月 日日 进城务工人员进城务工人员 住院医疗保险住院医疗保险 年年 月月 日日 公务员医疗补助公务员医疗补助 年年 月月 日日 参加险种参加险种 及日期及日期 年年 月月 日日 负责人负责人名名 称称地地 址址 所属分支所属分支 机构信息机构信息 备备 注注 社会保险社会保险 经办机构经办机构 审核意见审核意见 工伤保险费率工伤保险费率 0 5 0 5 0 9 0 9 1 4 1 4 审批人 章 审批人 章 单位负责人 章 单位负责人 章 经办人 章 经办人 章 社保机构 章 社保机构 章 单位社会保险变更登记表单位社会保险变更登记表 表二 表二 单位名称 公章 单位名称 公章 单位社会保险编号 单位社会保险编号 原原 登登 记记 事事 项项变变 更更 事事 项项 单位名称单位名称单位名称单位名称 单位住所 地址 单位住所 地址 单位住所 地址 单位住所 地址 邮编邮编电话电话邮编邮编电话电话 姓名姓名姓名姓名法定代表人法定代表人 负责人 负责人 电话电话 法定代表人法定代表人 负责人 负责人 电话电话 姓名姓名姓名姓名缴费单位专缴费单位专 管员管员电话电话 缴费单位专缴费单位专 管员管员电话电话 单位类型单位类型单位类型单位类型 隶属关系隶属关系隶属关系隶属关系 主管部门或总机构主管部门或总机构主管部门或总机构主管部门或总机构 开户银行名称开户银行名称开户银行名称开户银行名称 开户银行行号开户银行行号开户银行行号开户银行行号 户名户名户名户名 银行基本帐号银行基本帐号银行基本帐号银行基本帐号 审核证明材审核证明材 料料 单位经办人 单位经办人 社保经办机构审核人员 社保经办机构审核人员 社保经办机构 盖章 社保经办机构 盖章 填表日期 填表日期 年年 月月 日日 办理日期 办理日期 年年 月月 日日 参保单位注销 合并或分立登记表 表三 参保单位注销 合并或分立登记表 表三 单位名称 单位名称 单位编号 单位编号 填报时间 填报时间 年年 月月 日日 注销单位名称注销单位名称注销原因注销原因破产破产 撤销 解散 其他 注销单位编号注销单位编号是否有欠费是否有欠费有有 无 欠费处理方式欠费处理方式补缴补缴 核销 注销单位填写注销单位填写 截止缴费时间截止缴费时间单位负责人签字单位负责人签字经办人签字经办人签字 被合并单位编号被合并单位编号被合并单位是否有欠费被合并单位是否有欠费有有 无 被合并单位欠费起始时间被合并单位欠费起始时间 被合并单位名称被合并单位名称被合并单位欠费处理方式被合并单位欠费处理方式补缴补缴 并入合并单位并入合并单位 合并单位编号合并单位编号单位负责人签字单位负责人签字 合并单位填写合并单位填写 合并单位名称合并单位名称经办人签字经办人签字 被分立单位编号被分立单位编号 被分立单位分立被分立单位分立 前职工人数前职工人数 被分立单位现职被分立单位现职 工人数工人数 被分立单位名称被分立单位名称 被分立单位是否被分立单位是否 有欠费有欠费 有有 无 欠费处理方式欠费处理方式 补缴补缴 转入分立单位 分立单位编号分立单位编号 分立单位在职职分立单位在职职 工人数工人数 分立单位离退休分立单位离退休 人数人数 分立单位填写分立单位填写 分立单位名称分立单位名称单位负责人签字单位负责人签字经办人签字经办人签字 经办机构负责人签字 经办机构负责人签字 经办机构审核人签字 经办机构审核人签字 审核时间 审核时间 年年 月月 日日 参加社会保险人员情况登记表 表四 参加社会保险人员情况登记表 表四 单位名称 盖章 单位名称 盖章 单位社保编号 单位社保编号 单单 位位 性性 质 质 个人社保编号 个人社保编号 姓 名身份证号民 族 性 别男 女 出生日期 年 月 日缴费基数 缴费人员 类 别 在职 退休 离休 二等乙级 被征地人员 其他 户 口 性 质 1 城镇 非农业 2 农村 农业 参加工作时间年 月 日离退休时间 年 月 日政治面貌 文化程度个人身份公务员是 否 行政职务 或职称 公务员等级 或干部类别 工人技术 等级 军转级别特殊工种类别用工形式 户口所在地 地址 省 市 区 镇 乡 街 村 常驻地详址 省 市 区 镇 乡 街 村 邮政编码移动电话 办公电话住宅电话 是否异地 安置人员 是 否 异地安置 日 期 定点医院 1定点医院 2 定点医院 3定点医院 4 定点医院 5定点医院 6 缴费险 种 养老保险 医疗保险 养老保险 缴费基数 社平工资 最低基数 缴费银 行类别 缴费银行帐号 个体灵活就 业人员缴费 申报信息 支付银 行类别 支付银行帐号 填表时间 年 月 日填 表 人 申报时间 年 月 日申 报 人 受理时间 年 月 日经 办 人 注 本表填写一份 由社会保险经办机构审核后留存 贴照片 缴费个人社会保险变更登记表缴费个人社会保险变更登记表 表五 表五 填报单位或个人 盖章填报单位或个人 盖章 签名 签名 单位社会保险编号 单位社会保险编号 个人社会保险编号 个人社会保险编号 变更人姓名变更人姓名身份证号码身份证号码 原原 登登 记记 事事 项项变变 更更 事事 项项 姓名姓名姓名姓名 身份证号码身份证号码身份证号码身份证号码 性别性别 男男 女女 性别性别 男男 女女 出生日期出生日期 年年 月月 日日 民族民族 出生日期出生日期 年年 月月 日日 民族民族 参加工作时间参加工作时间 年年 月月 日日 参加工作时间参加工作时间 年年 月月 日日 户口所在地地址户口所在地地址户口所在地地址户口所在地地址 居住地地址居住地地址居住地地址居住地地址 参保人电话参保人电话参保人电话参保人电话 联系人电话联系人电话联系人电话联系人电话 被委托人签名被委托人签名 被委托人身份证号码被委托人身份证号码 审核证明材审核证明材 料料 单位经办人 个人 签字 单位经办人 个人 签字 社保经办机构审核人员 社保经办机构审核人员 社保经办机构 盖章 社保经办机构 盖章 填表日期 填表日期 年年 月月 日日 办理日期 办理日期 年年 月月 日日 注注 办理变更时需携带证明资料并提交变更人身份证复印件 本表填报一份 由社保 经办机构核准后存档 缴纳社会保险费人员增加 减少申报表缴纳社会保险费人员增加 减少申报表 表六 表六 单位名称 盖章 单位名称 盖章 单位编号 单位编号 序 号 个人社 保编号 姓 名 缴费工 资基数 元 增加 减少 原因 个人缴费起始 停止 日期 序 号 个人社 保编号 姓 名 缴费工 资基数 元 增加 减少 原因 个人缴费起始 停止 日期 单位负责人 区 县 社保经办机构审核人 单位经办人 社保经办机构 盖章 填表日期 年 月 日 审核日期 年 月 日 填表说明 1 此表由缴费单位填报一份 经社保经办机构审核后 社保经办机构留存 2 缴费单位同时发生增 减员变动时 不能填写到一张表上 3 在 增加原因 栏内 请按照以下分类填写编码 新参加工作 复员 转业 再就业 外区调入 市内调动 其他 4 在 减少原因 栏内 请按照以下分类填写编码 01 上学 02 参军 03 失业 04 转往外区 05 市内调动 06 离退休 职 07 判刑 劳教 08 出国定居 09 死亡 010 其他 个体灵活就业人员暂停 恢复社保缴费申报表个体灵活就业人员暂停 恢复社保缴费申报表 表七 表七 填表说明 1 此表填写一式两份 经社保经办机构审核后 社保经办机构 参保个人各执一份 个人编号 参保人姓名 身份证号 选择办理方式 暂停缴费 恢复缴费 暂停 恢复 原因 现居住地址 市 区 县 街道 社区 路 门牌号 通信地址 邮政编码 签收人 联系电话 移动电话 是 在岗职工平均工资 高标准 养老保险 否 在岗职工平均工资 60 低标准 是 未退休 医疗保险 否 退休 参保人员 申报人签名 被委托人签名 签字 申报日期 年 月 日 区 县 社保分局审核意见 经办人 区 县 社保分局 盖章 审核日期 年 月 日 2 银行账号变更或参保人员发现未扣款或扣款与申报不一致应及时向缴费社保分局申 报 如连续三个月未能扣缴成功 社保分局有权终止参保人员代缴申报 3 参保人员应在每月 15 日前将应缴费款按时足额存入您指定的银行账户中 我们将 在每月 20 日左右扣缴 如因余额不足扣款失败 将造成缴费中断和暂停待遇享受 4 此项业务应在每年四月到缴费社保分局申报 申报后一个缴费年度内 1 至 12 月 不允许再次变更 社社 会会 保保 险险 费费 补补 缴缴 核 核 销销 申申 报报 表表 表八 表八 单位编号 单位编号 单位名称 盖章 单位名称 盖章 本人签字 仅限个人办理缴费人员 本人签字 仅限个人办理缴费人员 申报各年度缴费工资基数 元 序 号 个人社 会 保险编 号 姓 名 补缴 核销原 因 补缴 核销险 种 起始 终止时间 总月 数 单位经办人 社会保险经办机构审核人签字 复核人签字 填表日期 年 月 日 审核日期 年 月 日 复核日期 年 月 日 填表说明 1 本表一式两份 社保机构 缴费单位或个人各执一份 2 在 补缴原因 栏内 请按照以下分类填写编码 原国有身份 未按时缴纳 调转延时 退休补缴 核销个人欠费 其他 6 社会保险基金退收情况登记表社会保险基金退收情况登记表 表九 表九 填报单位编号 填报单位编号 填报单位名称 盖章 填报单位名称 盖章 本人签字 仅限个人办理缴费人员 本人签字 仅限个人办理缴费人员 序 号 个人社会 保险编号 姓 名 退收 原因 退款起止时间 退收 月数 退收单位 社保编号 退收单位名称 退收款处理 方 式 备注 存档证明材料 单位经办人 区 县 社保经办机构意见 填表日期 年 月 日 审核日期 年 月 日 综合业务科意见 综合业务科意见 审批日期 审批日期 年年 月月 日日 基金管理科意见 基金管理科意见 审核日期 审核日期 年年 月月 日日 填表说明 1 本表一式两份 由社保机构存档 退收款处理方式请选择 单位冲抵应缴 个人挂帐 2 在 退收原因 栏内 请按照以下分类填写编码 在职转退休多缴 调转未停缴 重复缴费 险 种不符 其他 3 本退收不包括单位参加险种不符而整体退收处理 凡涉及以退款结算方式处理的退收业务 须经基金管理科审 批 参保人员缴费基数 费率调整申报表参保人员缴费基数 费率调整申报表 表十 表十 单位名称单位名称 个人姓名 盖章个人姓名 盖章 签字 签字 单位编号 单位编号 申报调整类型 基数 费率 及调整年度 年 度 年 度 年 度 序 号 个人社 会 保险编 号 姓 名 调 整 原 因 调整起止 时间 调整方式 原缴费基 数或费率 调整后缴 费基数或 费率 调整基数 或费率差 原缴费基 数或费率 调整后缴 费基数或 费率 调整基数 或费率差 原缴费基 数或费率 调整后缴 费基数或 费率 调整基数 或费率差 退收 补缴 退收 补缴 退收 补缴 退收 补缴 退收 补缴 单位经办人 区 县 社保机构审核 盖章 稽查审计科 分局局长审批意 见 填表日期 年 月 日 审核人 审核日期 年 月 日 审批时间 年 月 日 填表说明 1 本表一式两份 经社保经办机构审核后 社保机构和参保单位各执一份 2 在 调整原因 栏内 请按照以下分类填写编码 申报错误 少漏瞒报 稽核 户口性质调整 其他 5 分立单位在职 退休 人员名册 表十一 分立单位在职 退休 人员名册 表十一 填报单位名称 盖章 填报单位名称 盖章 填报单位社保编号 填报单位社保编号 人员类别 序号 个人社会 保险编号 姓 名身份证号码性 别 在 职 离退休 备 注 单位经办人 区 县 社保经办机构意见 填表日期 年 月 日 审核日期 年 月 日 缴费个人社会保险编号合并登记表缴费个人社会保险编号合并登记表 表十三表十三 身份证复印件粘贴处身份证复印件粘贴处 填报单位 个人 盖章 填报单位 个人 盖章 填表日期 填表日期 年年 月月 日日 姓 名单位社会保险编号合并人身份证号码 现个人社会保险编 号 原 个 人 社 会 保险编号 1 有 无 过帐记录 有 无 原 个 人 社 会 保险编号 2 有 无 过帐记录 有 无 缴费单位经办人签 名 盖章 合并人本人签名 盖章 被委托人签名 盖章 以 下 由 社 会 保 险 经 办 机 构 填 写 重复缴费编号编号 1 编号 2 有 无 重复缴费 有 无 重复缴费时间年 月 年 月 现 留 用个人 编号 分局审核意见 盖章 经办人员签名 盖章 年 月 日 审批部门意见 盖章 重复缴费是否退费 年 月 日 注注 1 申请人办理个人编号合并手续必须携带本人身份证及其复印件 如委托他人办理 被委托人应出示本人身份证并提 交身份证复印件 2 本表一式两份 社会保险经办机构和缴费单位 个人 各执一份 乌鲁木齐市参保职工社会保险关系转移 转出 登记表乌鲁木齐市参保职工社会保险关系转移 转出 登记表 表十四 表十四 年 月 日 姓 名 个人社会保 险编号 身份证号码性别男 女 缴费起始 时 间 年 月 转出单位 名 称 转出单位 社保编号 所属 区县 省 地 市 县 区 邮政编码 接收地社保经办机构名称 接收地情况 开户银行帐号 缴费截止时间年 月 转移险种 1 养老 2 医疗 3 失业 4 其它 身份证号码 申报人签字联系电话被委托人姓名 转出地社保经办 机构审核意见 审核人 年 月 日 经办机构 章 复核人 年 月 日 说明说明 1 社保经办机构办理手续时应核验申请人的身份证 养老保险手续等有关证明或其他相关证明 劳动关系转移证 明等 委托办理需同时核验被委托人的有效身份证件 2 本转移单填写一份 社保经办机构审核后留存 乌鲁木齐市参保职工失业保险关系转移单乌鲁木齐市参保职工失业保险关系转移单 表十五 表十五 姓名 个人社会 保险编号 身份证号码性别男 女 参加工作 时间 转出单位 名称 转出单位 社保编号 所属 区县 转入单位 名称 转入单位性质 转入地社保 经办机构名称 其 中 失业保险 缴费年限 年 个月视同缴费 年限 年 个月 实际缴费 年限 年 月至 年 月 实际缴费年限 年 个月 享受失业保险 待遇情况 是否享受失业保险待遇 是 否 享受次数 次 最后一次领取失业保险金截止时间 年 月 转出地社保经办 机构名称 联系电话 转出地社保经办 机构审核意见 经办机构 章 经办人 年 月 日 说明说明 1 社保经办机构办理手续时应核验申请人的身份证 养老保险手续等有关证明或其他相关证明 劳动关系转移证 明等 委托办理需同时核验被委托人的有效身份证件 2 本转移单一式二份 社保经办机构和职工本人各执一份 单位办理地点变更和费率调整 纠错 申报表单位办理地点变更和费率调整 纠错 申报表 表十八 表十八 填报单位 盖章 填报单位 盖章 填表时间 填表时间 年 月 日 单位编号单位名称单位类型 单位原经营场地所在区县 单位现经营场地所在区县 缴费截止时间单位缴费人数有无欠费有 无 单位办理单位办理 地点变更地点变更 变更原因 1 经营地点变动 2 单位隶属关系变更 3 其他 单位负责人单位经办人 单位编号单位名称单位性质 调整险种调整费率起止时间应缴费比例实际缴费比例调整费率差 调整方式 退 收 补缴 养老保险 医疗保险 失业保险单位经办人 工伤保险 单位费率调整单位费率调整 纠错 纠错 生育保险 社会保险经办社会保险经办 机构审核意见机构审核意见 区 县 分局意见 盖章 年 月 日 审批部门意见 盖章 年 月 日 年年 月至月至 年年 月企业职工养老保险缴费过帐表 表二十 月企业职工养老保险缴费过帐表 表二十 单位名称 盖章 单位名称 盖章 单位编号 单位编号 填表人 填表人 联系电话 联系电话 年 月 年 月年 月 年 月 首次缴 费时间 序 号 个人社会 保险编号 姓 名身份证号码 人员 类别 未过帐 原因 缴费月数缴费基数缴费月数缴费基数 年 月 年 月 年 月 年 月 缴费月数缴费基数缴费月数缴费基数 社保经办机构审核人签字 日期 年 月 日 复核 日期 年 月 日 填表说明 1 本表由缴费单位填写一份 经社保经办机构审核后 社保经办机构留存 2 在 人员类别 栏内 请按照以下分类填写编码 原国企固定职工 原国企合同制职工 集体企 业职工 其他 3 在 未过帐原因 栏内 请按照以下分类填写编码 1 调离单位 2 解除或终止劳动合同 3 单位漏报 4 其他 待转基金转移 转帐 登记表 表二十一 待转基金转移 主体间 基金配置号 转移类别 待转基金转帐 险种间 转 出转 入 转出主体类型单位 个人 转入主体类型单位 个人 单位名称 个人姓名 社保编号 单位名称 个人姓名 社保编号 转出险种主体转出前金额 转移金额剩余金额转入险种主体转入前金额 转移金额剩余金额 养老 养老 医疗 医疗 失业 失业 工伤 工伤 生育 生育 转移原因 转出单位盖章 本人签字 转入单位盖章 本人签字 日期 日期 审批意见 盖章 社保所经办人签字 审批时间 办理时间 城镇居民基本医疗保险 城镇居民大额医疗救助退收情况登记表城镇居民基本医疗保险 城镇居民大额医疗救助退收情况登记表 表二十二 表二十二 本人签字 本人签字 含监护人 含监护人 区 县 社保经办机构意见 填表日期 年 月 日 审核日期 年 月 日 综合业务科意见 综合业务科意见 审批日期 审批日期 年年 月月 日日 基金管理科意见 基金管理科意见 审核日期 审核日期 年年 月月 日日 填表说明 1 退收基本一式二份 居民岗留存 财务留存 退收大额时本表一式三份 分局 基金管理科 人保留存 2 在 退收原因 栏内 请按照以下分类填写编码 人员类别错误 参保资格变更 同时参加基本和居民医疗 多个社保编号重复交费 其他 3 本退收包括社保经办机构退收城镇居民基本医疗保险 人保公司退收城镇居民大额救助 4 附件要求 本人 或监护人 银行卡小票 身份证复印件 退费金额序 号 个人社会 保险编号 姓 名身份证号码 退款年 度 基本大额 退收原因 退收款处理 方 式 备注 存档证明材料 乌鲁木齐市参加城镇居民基本医疗保险人员情况登记表乌鲁木齐市参加城镇居民基本医疗保险人员情况登记表 表二十三 区 县 街道 社区 户口簿编号 户 主户籍总人数 人 成年人未成年人 家庭基 本情况 已参加城镇职工或灵 活就业医疗保险人数 人未参保人数 人人 参保人姓名 民 族 固定电话性 别男 女 移动电话 与户主关系 参保人 照片 一寸 出生日期 年 月 日参保时间 年 月 日 参保人身份证号码 参保 类别 成年居民 未成年居民 人员 类别 最低生活保障人员 低保对象的学生和儿童 丧失劳动能力的残疾人 残疾学生和儿童 含特教 收入低于最低工资的老人 农民工子女 其他非从业居民 在校学生 少年儿童 学生就读学校 儿童所在幼儿园 班 级 银行卡户名持卡人身份证号码 代缴代付银行帐号 工商银行灵通卡卡号 居住地址 市 区 县 街道 社区 路 门牌号 通信地址 邮政编码 首诊定点医疗 1 机构 2 参保人员 签字 年 月 日 社区劳动保障站初 审意见 经办人 社区劳动保障站 盖章 年 月 日 街道劳动保障所复 审意见 经办人 街道劳动保障所 盖章 年 月 日 区 县 社保分局意 见 经办人 区 县 社保分局 盖章 年 月 日 备注 一个 家庭 中的参保居民应使用同一张银行卡缴费 且缴费使用的银行卡必 须为户口薄成员 乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参保人员乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参保人员 信息变更登记表信息变更登记表 表二十四表二十四 区 县 街道 社区 家庭编号 个人编号 参保人姓名 参保时间 年 月 日性 别男 女 原身份证号 现身份证号 参加城镇居民 大额医疗保险 是 否 现 人员 类别 最低生活保障人员 收入低于最低工资的老人 丧失劳动能力的残疾人 其他非从业居民 在校学生 少年儿童 农民工子女 低保对象的学生和儿童 残疾学生和儿童 含特教 原持卡人户名 原代缴银行卡号 现持卡人户名 现代缴银行卡号 现居住地址 市 区 县 街道 社区 路 门牌号 通信地址 邮政编码 签收人 联系电话 原首诊定点医 疗机构 1 2 1现首诊定点医 疗机构 2 参保人员 签字 年 月 日 区 县 社保分局审核意见 经办人 区 县 社保分局 盖章 年 月 日 乌鲁木齐市社会保险网上经办业务申请表 表二十五 编号 申请原因申请开通 注销 申请开通业务单位业务申报 缴费 查询 单位业务查询 社会保险登记证 号码 组织机构代码 单位名称 单位已参加险种 养老 工伤 失业 生育 医疗 单位地址邮政编码 联系人所在部门联系电话手机e mail 1 2 授权操作人所在部门联系电话手机e mail 1 2 缴费银行账 户 户名行号 申请单位意见 我单位保证以上内容填报真实准确 并履行 乌鲁木齐市社会保险网上经办 业务系统用户承诺书 之内容 申请单位 公章 经办人 申请日期 年 月 日 经办机构审核意见 经办机构章 经办人 审核日期 年 月 日 注 此表与承诺书一式两份 报社保经办机构审核通过后留存一份 返申请单位一 份 ICIC 卡挂失停用申请卡挂失停用申请 表二十六 单位编号 单位名称 个人编号 姓 名 身份证号 IC 卡卡号 账户余额 停用原因 停用时间 经办机构 经办人 经办时间 打印机构 打印人 打印时间 本人身份证复印处 正面 本人身份证复印 处背面 111111111 被委托人身份证复印处 111111111 正面 被委托人身份证 复印处背面 1111111111 社会保险卡解挂申请社会保险卡解挂申请 表二十七 单位编号 单位名称 个人编号 姓名 身份证号码 医疗保险缴 费截止时间 门诊 药店 特殊门诊 IC 卡启用项目 住 院 填表人签字 填表时间 经办人签字 经办时间 本人身份证复印处 本人身份证复印处 1111111111111 正 面 111111111111111111111111111 背 面 被委托人身份证复印处 被委托人身份证复印处 1111111111111 正 面 111111111111111111111111111 背 面 ICIC 卡密码重置申请卡密码重置申请 表二十八 单位编号 单位名称 个人编号 姓 名 民 族 身份证号 IC 卡卡号 账户余额 经办机构 经办人 经办时间 打印机构 打印人 打印时间 本人身份证复印处 本人身份证复印处 1111111111111 正 面 11111111111111111111111111 1 背 面 被委托人身份证复印处 被委托人身份证复印处 1111111111111 正 面 11111111111111111111111111 1 背 面 乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员变更登记表 表二十九 乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员变更登记表 表二十九 单位名称 单位名称 单位编号 单位编号 姓姓 名名性别性别 族族 别别 出生出生 年月年月 年年 龄龄 社保编号社保编号身身 份份 证证 号号 居住详细地址居住详细地址省 区省 区 市 市 地 市 地 市 区 乡区 乡 镇 镇 照照 片片 参加工作时间参加工作时间 退休退休 时间时间 联系电联系电 话话 邮政编邮政编 码码 医院等级医院等级原登记事项原登记事项现登记事项现登记事项 选定定点医院 三级 选定定点医院 三级 所在单位联系电话所在单位联系电话 选定定点医院 三级 选定定点医院 三级 选定定点医院 二级 选定定点医院 二级 所在单位联系人所在单位联系人 选定定点医院 一级 选定定点医院 一级 居住地医疗保险经办机构居住地医疗保险经办机构 盖章盖章 年年 月月 日日 参保单位盖章参保单位盖章 年年 月月 日日 经办机构签字 盖章 经办机构签字 盖章 年年 月月 日日 注 本表一式三份 社保经办机构注 本表一式三份 社保经办机构 参保单位和个人各持一份 参保单位和个人各持一份 在选定定点医院时一级 二级各在选定定点医院时一级 二级各 1 1 家 三级二家 家 三级二家 乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险 参保人员选择定点医疗机构登记表参保人员选择定点医疗机构登记表 表三十表三十 单位 管理机构 编号 单位 管理机构 名称 个人 编号 参保人姓名 身份 证号 联 系 方 式 定点医疗 机构等级 定点 医疗 机构 编号 定点医疗机构名称 1 2 三级 3 4 5 选择 定点 医疗 机构 二级 一级 及一 级以 下 6 参保人员 签字 年 月 日 参保单位 或社区劳 动保障站 盖章 年 月 日 经办机构签字 盖章 年 月 日 注 在选定定点医疗机构时二级 一级及一级以下医疗机构选 2 3 家 其中必须选择 一家社区卫生服务机构 三级医疗机构选 2 3 家 其中必须选择一家市级医疗机构 请准确填写选择的定点医疗机构编号及名称 乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险 参保人员选择定点医疗机构变更登记表参保人员选择定点医疗机构变更登记表 表三十一表三十一 单位 管理机构 编号 单位 管理机构 名称 个人编号参保人姓名 身份证号联系方式 原登记事项变更事项 机构等 级 机构编号定点医疗机构名称机构编号定点医疗机构名称 1 2 三 级 3 4 5 选 择 定 点 医 疗 机 构 二 级 一 级 及 一 级 以 下 6 参保人员 签字 年 月 日 参保单位 或社区劳动保障站 盖章 年 月 日 经办机构签字 盖章 年 月 日 变更说明 参保人员因住址或工作单位变动等原因 需变更定点医疗机构的 由本人 提出申请 在每年 12 月份到各区 县 社保分局办理变更手续 基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病诊断报告单基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病诊断报告单 表三十二表三十二 医疗机构名称 年 月 日 姓名性别 年 龄族别 IC 卡个人编 号 异地 是 否 身份证号 照 片 工作单位 住 址 所做检查 检验项目 及病史资料 诊 断 主诊医师签 名年 月 日 定点医疗机 构 审核意见 年 月 日 登记备案时 间 年 月 日 经办人 签名 发本时间 年 月 日 经办人 签名 定点医疗机构 零售药店 变更登记表 表三十三表三十三 医疗机构 零售药店 名称 公章 医疗机构 零售药店 编号 原登记事项变更事项 原名称现名称 原地址现地址 原医疗机构级别现医疗机构级别 姓名姓名 原法定代表人 电话 现法定代表 人电话 姓名姓名 原负责人 电话 现负责人 电话 原所有制形式现所有制形式 原开户银行现开户银行 原行号现行号 原户名现户名 原银行帐号现银行帐号 备注 医疗机构 药店 负责人 社保经办机构审核人 医疗机构 药店 经办人 社保经办机构经办人 填表日期 年 月 日 办理日期 年 月 日 填表说明 本表登记事项及变更事项只需填写发生变更的项目 未 变更项目不填 定点医疗机构 零售药店 办理变更手续时 需提交书 面申请一份 说明办理变更手续的原因及申请变更事项 办理变更手续时需提供的其他资料 变更开户银行或银行帐号 应首先结清变更前的医疗 保险费用后方可办理变更业务 同时还需提供银行销户证明 新 的银行开户许可证或银行证明 医疗保险结算承诺书 须说明如 因变更开户银行或银行帐号发生任何经济纠纷与社保局无关 变更机构名称 地址或医疗机构级别 需提供卫生或 药监管理部门出具的相关证明或文件及医疗机构执业许可证或药 品经营许可证副本原件及复印件 变更机构法人 需提供法人资格证或相关文件 特殊情况需提供的补充资料 异地就医备案暂停 恢复 终止登记申报表异地就医备案暂停 恢复 终止登记申报表 表三十四 表三十四 个人社保 编号 姓 名 身份证 号码 选择办 理方式 终止备案 中断备案 恢复备案 终止 中 断 恢复 原因及证 明材料 申报人签名 申报日期 年 月 日 被委托人签名 申报日期 年 月 日 身份证复印件粘贴处被委托人身份证复印件粘贴处 填表说明 此表填写一式两份 经社保经办机构审核后 社保经办机构 参保个人各 执一份 经 办 人 经办机构 盖章 经办日期 年 月 日 年度参保单位社会保险年检申报表 年度参保单位社会保险年检申报表 JH 07JH 07 单位编号 单位名称 填表人 填报时间 单位 人 元 住所或地址 隶属关系 所在行业 经济类型 事业单位拨款方式 全额拨款 差额拨款 自收自支开户银行 基本帐号 单位类型 企业 机关 事业 社会团体 民办非企业单位 城镇个体工商户 国有农牧厂 其他 组织机构代码 法人 负责人 经办人 联系电话 以上内容请认真核对营业执照 税务登记证 组织机构代码证 银行开户许可证等登记证件后填写 确保信息真实准确 请在提供选项 内打 上年年末人数 上年度月平均人数 上年月人均工资 当前离退休人数 上年度财务明细帐应付工资总额 本年申报缴费工资总额 合计当前参保缴费 行政事业单位 企业 兼职 退休返聘在校实习生 外地参保缴 费 工作不到一 个月 应补参保人 数 其他 项目 人数 工资额 12345678 9 本年当前月职工人数 上年度应付工资总额与 本年申报缴费工资总额差额 参保险种 养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 是否签订欠费补缴计划 是 否 是否对申报缴费基数及实际缴费情况进行公示 是 否 备注 说明 社会保险年检稽核人员 社会保险经办机构 盖章 社保分局缴费基数审核人员 审核日期 年 月 日 年检审核时间 年 月 日 参保单位缴纳社会保险费情况公示回执 JH 12 单位编号 单位名称 联系人 联系电话 根据乌鲁木齐市劳动和社会保障局 关于对社会保险缴费单位实行申报缴费基数及实际缴费情况公示有关问题的通知 乌劳字 2002 179 号 1 我单位已于 年 月 日至 月 日对 2012 年度职工个人缴费工资进行了公示 2 我单位已于 年 月 日至 月 日对单位 2011 年缴纳社会保险费情况进行了公示 3 我单位已于 年 月 日至 月 日对欠缴社会保险费情况进行了公示 法定代表人 负责人 签章 单位工会公章 单位公章 年 月 日 参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇 代付代缴 申报表 代付代缴 申报表 以下内容由参保人填写以下内容由参保人填写 个人社保编号个人社保编号姓姓 名名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话邮政编码邮政编码签收人签收人 通讯地址通讯地址 代缴银行名称代缴银行名称 代缴银行代缴银行 卡号 帐号 卡号 帐号 代付银行名称代付银行名称 代付银行代付银行 卡号 帐号 卡号 帐号 养老保险养老保险 是是 是是缴费基数 缴费基数 参保险种参保险种 医疗保险医疗保险 否否 否否缴费基数 缴费基数 以下内容由社保经办机构填写 请核对 以下内容由社保经办机构填写 请核对 个人签字 个人签字 申报时间申报时间 年年 月月 日日 本表一式两份 参保人本表一式两份 参保人 社保经办机构各持一份社保经办机构各持一份 离休人员医疗补助申报表 单位编 号 单位名称 财政补 助类别 全额补助 差额补助 补助标准 离休 人数 缴费金 额 缴费时间 年 月 至 年 月 经办地 沙区社保分局 天山区社保分局 新市区社保分局 水区社保分局 开发区社保分局 东山区社保分局 以下内容由社保经办机构填写 财政补 助金额 财政补助时 间 年 月 至 年 月 补贴人 数 减少人员社保编号 减少人 员姓名 减少人员死亡日期 业务经办人员签字 财务经办人员签字 综合